Ólommérgezés - Fémólom és szervetlen vegyületei okozta foglalkozási betegségek

From OSHWiki
Jump to: navigation, search


Dr. Budavölgyi Attila, Dr. Lászlóffy Marianna, Dr. Hudák Aranka, Dr. Kudász Ferenc, Országos Tisztifőorvosi Hivatal - Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Főosztály

Bevezetés

A toxikus nehézfémek közül az ólom az egyik legrégebben ismert foglalkozási mérgezést okozó anyag. A gazdaság számos területén alkalmazzák fémként, vagy vegyületei formájában. Expozíciója során hajlamos az emberi szervezetben felhalmozódni és egészségkárosodást okozni. Az egészségkárosodás lehet átmeneti vagy tartós, ezért fontos az expozíció kontrollja. A légutakon keresztüli ólomfelszívódás megakadályozása miatt az ólom az elsők között volt, melynek munkahelyi légtérben megengedhető koncentrációját szabályozták. Az expozíciómérést, a munkavállalók kivizsgálását előírások szabályozzák. Ez az összefoglaló a munkahelyeken előforduló ólom expozíció jelentőségével, előfordulásának gyakoriságával, az expozíció mérésével, az ólom egészségkárosító hatásaival, a prevenció lehetőségével foglalkozik.

Háttér

Ólom okozta egészségkárosodásokról már Hippokratész és Plinius is említést tesz. Paulus Aegineta bizánci orvos a Krisztus utáni VII. században járványszerű ólommérgezést ír le. 1824-ben Huszár Mózes készített értekezést.[1] Magyarország már 1928-ban kihirdette a Nemzetközi Munkaügyi Hivatal (ILO) 18-as egyezményét, melyben az ólommérgezés is szerepel a kártalanítandó foglalkozási betegségek között.[2] 1934-ben az Országos Társadalombiztosítási Intézet Ólomvizsgáló Állomást szervezett.[3] Az ólom felhasználása fém, illetve ólom vegyület formájában történhet, a felhasznált mennyiség folyamatosan növekszik: 2013-ban meghaladta a 11 millió tonnát, amelynek a 80%-a akkumulátorokba került.[4][5] Ipari termékek előállítását követően kerül a lakossághoz, e termékek megmunkálása, javítása, karbantartása, újrahasznosítása során pedig már nem csak az ipar, hanem számos egyéb, szolgáltató ágazat is érintett lehet. Európában az ólom több, mint 60%-a származik újrahasznosításból.[6] A fém ólom fizikai tulajdonságaira jellemző, hogy nagy sűrűségű, könnyen megmunkálható. Olvadáspontja meglehetősen alacsony: 327°C. 550-600°C hőmérséklet felett már jelentősen párolog és a keletkező ólomgőz a levegő oxigénjével ólom-oxidot képez.[7][8][9] Az iparban alkalmazott legfontosabb szervetlen ólomvegyületek: ólom-oxid, ólom-dioxid, ólom-tetraoxid (mínium), ólom-karbonát (ólomfehér), ólom-kromát (krómsárga), ólom-szulfát, ólom-szilikát, ólom-nitrát, ólom-acetát, ólom-azid. Ólom expozíció számtalan munkatevékenység során előfordulhat. A prevenció jelentőségét jelzi, hogy a lehetséges forrásokat jogszabályban is rögzítik. A magyar jogrendszerben ágazati rendelet alapján ólom expozíció lehetőségével kell számolni az alábbi tevékenységek esetében:[10][11]

  • Ólomkoncentrátum kezelése
  • Ólom- és cinkkohászat és finomítás (primer és szekunder)
  • Ólom-arzenát spray gyártása és kezelése
  • Ólom-oxid gyártása
  • További ólomvegyületek előállítása (beleértve az ólom alkil-vegyületei előállításának azt a részét, amely fémes ólom és az ionos ólomvegyületek expozíciójával jár)
  • Ólomtartalmú festékek, zománcok, masztix és színezékek gyártása
  • Akkumulátorgyártás és újrahasznosítás (1)
  • Ólom- és ónművesség
  • Ólomforrasz gyártása
  • Ólommag gyártása (lövedékhez)
  • Ólomalapú vagy -ötvözetű tárgyak gyártása
  • Ólomtartalmú festékek, zománcok, masztix és színezékek használata
  • Kerámia- és agyagáru ágazatok (1)
  • Kristályüveg ágazatok
  • Ólomadalékokat felhasználó műanyag ágazatok (pl. bizonyos PVC gyártás)
  • Ólomforrasz gyakori használata zárt térben
  • Ólom használata melletti nyomdászat
  • Hulladékhasznosítás, főleg az ólomtartalmú festékekkel bevont anyagok ártalmatlanítási műveletei, valamint ipari létesítmények (pl. ólomkemencék, míniummal festett vasszerkezetek) bontása és felújítása (1)
  • Ólommagos lőszerek zárttéri használata
  • Autógyártás és -javítás (1)
  • Ólmot tartalmazó acél (1)
  • Ólmozás
  • Ólom és ólomtartalmú fémek kinyerése

Megjegyzés: (1) Amennyiben használnak ólmot vagy jelen van ólom.

Egészségkárosító hatások

Az ólom toxicitása az SH csoportokhoz való kapcsolódásán keresztül valósul meg, így az élő szervezet valamennyi sejtjében, szövetében képes működési zavart okozni. Emellett a kalcium és a cink[12]helyére lépve fejti ki hatását. Végeredményben felszaporodnak a káros oxigén-vegyületek, rosszul működnek a sejtcsatornák és az enzimek[13], sőt, károsodik az örökítő anyagról való átírás is[14]. Toxikus hatásai közül a legrégebben ismert a vérképzés és a vörösvértestek károsítása, amely a hemoglobin szintézis zavara és a vörösvérsejtek fokozott pusztulása révén vérszegénységhez vezet, melynek tünete gyengeség, fáradékonyság, esetleg sápadtság. Nagyobb mértékű expozíció elszenvedése esetén gyomor-bélpanaszok, erős hasi görcsök (ólom kólika) jelentkezhetnek. A hasi panaszok hátterében is vegetatív beidegzési zavar állhat. Hosszan tartó, nagymértékű expozíció esetén a felső végtagok feszítő izmainak gyengesége, bénulása (radialis paresis), illetve súlyos agybántalom (encephalopathia) alakulhat ki.[15][16] Ez utóbbiak a mai alacsony határértékek betartása esetén foglalkozási expozícióban nem fordulnak elő, azonban még az ezredforduló táján is előfordult hazánkban fatális kimenetelű, háztartási eredetű agykárosodás a higiénés szabályok súlyos megsértése következtében.[17] Az ólom központi idegrendszert károsító hatásával szemben a fejlődő fiatal szervezet érzékenyebb, mint a felnőtt, és különösen esendő a magzat. Az ólom átjut a placentán és megjelenik az anyatejben is.[18] Ismert az ólom egyéb toxikus, vese- [19][20], szív-érrendszeri- és ízületkárosító hatása. [21][22][23] Epidemiológiai adatok szerint a veseműködés csökkenése és a magasabb vérnyomásértékek még alacsony vérólom szint esetén is megfigyelhetőek.[24] Az ólom utódkárosító hatása bizonyított [25], és egyes adatok felvetik a termékenységet kedvezőtlenül befolyásoló hatás gyanúját.[26][27] Az Európai Unió szabályozása szerint az ólom és szervetlen vegyületei nem rákkeltőek, míg a Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) értékelése szerint a szervetlen ólom állatkísérletekben bizonyítottan rákkeltő, de emberben a rákkeltő hatást eddig nem sikerült bizonyítani.[28]

Expozíciós utak

Az ólom és szervetlen vegyületei elsősorban légutakon, tápcsatornán keresztül szívódnak fel. Lehetséges közvetlenül testbe jutást követő kioldódás (pl. ólomlövedék, nyílt seb szennyeződése), ez azonban ritka.

1. ábra: Az ólom felszívódása, raktározása és kiválasztása az emberi szervezetben. Dőlt, vastag betűvel jelezve, hogy az adott szervben a raktározott ólom mekkora hányada található. Forrás: A szerzők összeállítása irodalmi adatok alapján

A szervezetbe kerülő ólom sorsát az 1. ábra mutatja be. A légutakon keresztüli felszívódás ólom tartalmú részecskék (por), vagy ólom gőz belégzésével lehetséges. Előbbire jellemző a csiszolás, köszörülés munkaművelete. Utóbbi fémólom, vagy ólom ötvözet hevítésekor keletkezik: olvasztás, megmunkálás, (láng)vágás, hegesztés, illetve speciális esetben, ólom magvú lövedék kilövésekor, becsapódásakor. A levegőből származó ólom egészségkárosító hatása a részecske méretétől függ. A 0,5 µm-nél kisebb részecskék visszamaradhatnak a tüdőben, míg a nagyobb részecskék kiülepszenek a felső légutakban, ahonnan a csillószőrös mozgás elszállítja a garatba, majd lenyeléssel az emésztőrendszerbe juthatnak. A tüdő legmélyén kiülepedő ólom akár 90%-a felszívódik. A tápcsatornába jutott ólomnak felnőtt emberben, normális étrend és tápláltság mellett kb. 10-15%-a szívódik fel, de a felszívódás mértéke lényegesen nagyobb lehet, ha az ólom éhgyomorra kerül be, illetve különböző hiányállapotokban (vas, cink, D-vitamin, stb.) és függ az ólomvegyület fajtájától is. Így a tápcsatornába jutott ólom akár 90 %-a is távozhat a széklettel.[29] A tápcsatornán keresztüli expozíció munkaegészségügyi előfordulását általában a munkahigiénés szabályok megszegése okozza. Az ólommal szennyezett kézzel történő étkezés, dohányzás jelentős mértékben fokozhatja a mérgezés veszélyét. A lakosság körében az ólomfelvétel becsült értéke 10 és 150 µg/nap közötti.[30] Bár a fő forrás az élelmiszer és a víz, jelentős mennyiség szívódhat fel a szervezetbe az ólom gőzök és a szilárd részecskék belégzéséből a szennyezett városi környezetben. Az ólom a véráramba kerülve különböző szervekbe jut. A vér ólomtartalmának körülbelül 95%-a a vörösvérsejtekhez kötődik. A szérumban a hirtelen nagy expozíciót leszámítva csak nagyon alacsony szintet lehet mérni, de innen kerül az ólom a szervezet egyéb raktáraiba, s alakul ki az egyensúlyi állapot.[31] A raktárak két részre oszthatók: kemény szövetek (csont, haj, köröm, fog) és lágy szövetek (csontvelő, idegrendszer, vese, máj). [32] A vérben és a lágy szövetekben lévő ólom könnyen mozgósítható, a mérgező hatást is az itt megtalálható rész fejti ki. A kemény szövetekben az ólom szorosan kötött állapotban (általában a csontot alkotó hidroxi-apatit kristályba a kalcium helyére beépülve) lelhető föl. A vérben és a lágy szövetekben a felezési időt 30-40 napra becsülik, míg a csontok szivacsos állományában évek, a tömör állományban több évtized is lehet.[33][34][35] Az ólom elsősorban a vizelettel (75–80%), kisebb részben a széklettel (körülbelül 15%) választódik ki. A vizelettel a szérumban megtalálható ólom választódik ki, lényegében a glomeruláris filtráció révén. Emberben az epével az ólomnak csekély hányada ürül.[36]

Kockázatértékelés

Az ólom és vegyületeinek toxicitása miatt szükséges felhasználásuk kontrollja. A többi vegyi anyagra is érvényes irányelvek értelmezhetőek az ólomra is. A legegyszerűbb megoldás, ha nincs ólom a munkahelyen, azaz helyettesíteni tudjuk más, kevésbé toxikus anyaggal. Bizonyos esetekben azonban ez nem megoldható. Ilyenkor törekedni kell az expozíció minimalizálására, valamint monitorizálni szükséges a munkavállalót érő expozíciót. A toxikus károsodások megelőzését szolgálja az orvosi felügyelet is. Az expozíció megelőzését szolgáló stratégiák hierarchiába szerveződnek. A hierarchia felállításának célja, hogy a munkavállalók biztonságát minél kisebb megterhelés mellett biztosítsa. Ezek szerint a helyettesítést követő lépés a technikai kontroll, melyet a szervezési intézkedések, majd az egyéni védőeszközök alkalmazása követ.[37][38] Meg kell említeni, hogy az ólom expozíció jelentette rizikó a munkavállalók mellett a lakosságot is érintheti, amennyiben a munkavégzés hatókörében tartózkodnak, vagy egyéb módon vannak kitéve expozíciónak.[39][40]

Expozíció kontroll

Technikai kontroll

A gyártási, megmunkálási folyamatokat úgy kell tervezni, hogy lehetőleg minél nagyobb mértékben zártan történjenek. Ide sorolhatók az úgynevezett vizes technológiák is, amikor a porképződést nedvesítéssel, vízpermettel gátolják meg, így a légtérben mérhető koncentráció csökken. A tervezésnek arra is ki kell terjednie, hogy lehetőleg minél kevesebb olyan munkafolyamat legyen, mely a por- és/vagy aeroszol képződést segíti (darabolás, aprítás, felületkezelés, csiszolás, stb.). Az expozíció forrását minél távolabb kell elhelyezni a munkavállalótól, hogy légzési zónájába kevesebb toxikus anyag kerüljön. Tekintettel arra, hogy a foglalkozási eredetű ólommérgezések a tápcsatornán keresztüli felszívódás okán is létrejöhetnek, a személyi higiénés szabályok kidolgozásával és betartatásával további rizikócsökkentés érhető el. A munkavállaló kezén megülepedett, ólmot tartalmazó szennyeződés akkor kerülhet szervezetébe, ha piszkos kézzel étkezik vagy dohányzik. Ezért biztosítani kell a tisztálkodás lehetőségét, elkülönített étkező-, dohányzó helyiséget, valamint fehér-fekete rendszerű öltözőt. Ezek megfelelő használatára oktatni kell a munkavállalókat. A munkaruha mosatását a munkáltatónak kell megszerveznie. A védőkesztyűk alkalmazását az egyéni védőeszközök részben ismertetjük. A légutakon keresztüli felszívódás esélyét csökkenti a munkahelyi légtérben jelen lévő anyagok koncentrációjának csökkentése. Ennek egyik technikai megvalósítása a szennyeződés eltávolítása helyi elszívással, illetve általános szellőztetéssel. A raktározás, szállítás során a toxikus anyagokat zártan kell kezelni. Az esetlegesen képződött veszélyes hulladékot (ideértve az elszívott levegőt is) a környezetvédelmi előírásoknak is megfelelően kell kezelni.[41]

Szervezési intézkedések

Az expozíció csökkentése lehetséges munkaszervezési intézkedésekkel is. Az exponált térben csak a feltétlenül szükséges számú munkavállaló tartózkodjon, a feltétlenül szükséges ideig. Elméletileg az emberi szervezet bizonyos mértékű expozíciót képes károsodás nélkül elviselni. Ha egy munkavállaló rövidebb ideig tartózkodik az exponált térben, akkor kisebb expozíció éri. Előző két kijelentésből adódik, hogy adott munkahelyen több munkavállaló váltott alkalmazásával csökkenthetjük az egy egyénre jutó expozíció mértékét, ugyanakkor több dolgozót teszünk ki az expozíciónak. Az ilyen intézkedés megvalósításának feltétele az expozíció szoros kontrollja és az orvosi felügyelet.

Egyéni védőeszközök

Az egyéni védelem az expozíció csökkentésének utolsó lehetősége. Az ólom és szervetlen vegyületei esetében legnagyobb jelentősége a légzésvédelemnek van. A légzésvédő eszközt úgy kell kiválasztani, hogy védelmi szintje megfeleljen a vegyület fizikokémiai tulajdonságainak. Intézkedésekkel kell biztosítani az eszközök előírt cseréjét, oktatással a megfelelő használatot. A fém ólom, valamint szervetlen vegyületei esetében nem jelentős a bőrön át történő felszívódás: a védőkesztyű és védőruha elsősorban a tápcsatornán keresztüli bejutás megakadályozását szolgálja. Ezek kiválasztása esetében is elsődleges szempont a vegyület fizikokémiai tulajdonsága. Amennyiben a védőkesztyű nem egyszer használatos, vagy gumibevonatú (lemosható), akkor a szennyezett por fel tud halmozódni annak anyagában, így önmagában expozíció forrása lehet. Ugyanez igaz a munkaruházatra is. A szem védelmére elsősorban az erősen toxikus, vagy korrozív, irritatív vegyületek használatakor kell gondolni.

Expozíció monitorozás

Az expozíció monitorozása lehetőséget teremt arra, hogy még időben, az egészségkárosodás kialakulása előtt megakadályozzuk a fokozott felszívódást. Lehetőség továbbá arra is, hogy ellenőrizzük az expozíciócsökkentő intézkedések eredményességét. Az ólom és vegyületei esetében lehetőség van környezeti és biológiai monitorozásra is. E két vizsgálat ólom expozícióban egyszerre alkalmazandó, mivel az általuk szolgáltatott információk kiegészítik egymást.[42]

Környezeti monitorozás

Környezeti monitorozás alkalmával a munkatér levegőjében lévő koncentrációt mérjük. A mintavétel lehet fix pontos, illetve történhet személyi mintavevővel. Ez utóbbi a munkavállaló légzési zónájából veszi a mintát, így az egyéni terhelés jobban megközelíthető. A ténylegesen elszenvedett expozíció azonban még így sem feltétlenül korrelál a mért értékkel, mivel nem méri például a tápcsatornán keresztül felszívódott ólom mértékét. További befolyásoló tényezők lehetnek még a munkavégzés intenzitásával együtt járó légzési térfogat változások, az anatómiai eltérések és a betegségek. A környezeti monitorozás kétségtelen előnye viszont, hogy a munkavállalótól független, nem jelent terhelést számára (főleg a fix pontos), így korlátlanul, akár kis időközökkel ismételhető. Ólom esetén úgy kell levegőmintát venni, hogy az a teljes belélegezhető frakciót figyelembe vegye.[43] A munkahelyi levegő megengedhető ólom koncentrációját az Európai Unióban a Tanács 98/24/EK irányelve szabja meg. Az ólom és szervetlen vegyületeire vonatkozó átlagkoncentráció (ÁK) érték ólomra számítva 0,15 mg/m3.[44] A magyar jogszabály is még ezen határérték betartását írja elő.[45] Ezzel szemben az EU Foglalkozási Expozíciós Határérték Bizottsága (SCOEL) 2002-ben már 0,1 mg/m3-es idősúlyozott átlagértéket ajánlott a szervetlen ólomra. Az európai országok egy része már ezt a határértéket alkalmazza ( Ausztria, Franciaország, Svédország, Svájc), egyesek pedig még ennél is alacsonyabbat ( Dánia, Lengyelország: 0,05 mg/m3).[46]

Biológiai monitorozás

A tényleges egyéni expozíció megítéléséhez nyújt segítséget a biológiai monitorozás, mivel a munkavállaló szervezetében, jelen esetben vérében mutatja ki a toxikus anyag (ólom) vagy annak hatásának (cink-protoporfirin) szintjét, függetlenül attól, milyen módon történt az expozíció. A Tanács 98/24/EK irányelvének II. melléklete szerint a vérólom kötelező határértéke 700 µg Pb/l, de 400 µg Pb/l vérszintnél már beavatkozás szükséges.[47] A szabályozásban található határértékek azonban nem felelnek meg az Európai Unióban képviselt, bizonyított egészségkárosító hatásokon alapuló foglalkozási expozíciós határérték megállapítás elvének (gazdasági-politikai alkuk során döntöttek róluk). A SCOEL 2002-es ajánlása szerint a biológiai expozíciós mutató határértéke (vérólom): 300 μg/l.[48] Az Unió országai jogrendjükben különbözőképpen alkalmazzák e határértékeket. Németországban az ottani tudományos bizottság által javasolt vérólom határérték 400 μg/l férfiak és 45 évnél idősebb nők esetében. A 45 évnél fiatalabb nők esetében azonban csak 70 ěg/l, ami azonos a nem exponált lakosságra vonatkozó referenciaérték felső határával! Lengyelországban a vérólom határértéke 500 μg/l, Spanyolországban 700 μg/l.[49] A magyar szabályozás szerint külön határérték vonatkozik a fogamzóképes nőkre: 300 μg/l (1,5 μmol/l), és külön érték a többi munkavállalóra: 400 μg/l (1,9 μmol/l).[50] Az alacsonyabb határérték megállapítását az utódok védelme indokolja. Mivel az ólom a szervezetben felhalmozódik (kumulálódó és lassan kiürülő anyag), magasabb határérték esetén az ólom még hónapokig veszélyes koncentrációban lehetne jelen a magzat környezetében akkor is, ha a várandóst a terhesség felfedezésekor az expozícióból azonnal kiemelik. Tekintve, hogy az ólom kumulálódó anyag, a biológiai monitorozás során a vérvétel időpontja nem kritikus, azonban hosszabb (hetekig tartó) expozíció-mentesség esetén a kapott eredmény már nem megbízható. Mivel a vérben az ólom ~98%-a vörösvértestekben található, kimutatása teljes vérből (alvadásgátolt) történik. Zárt vérvételi rendszer alkalmazása szükséges, hogy elkerüljük a vérminta esetleges ólommal való szennyeződését (bőrről, munkaruháról).[51][52] A Tanács 98/24/EK irányelve a biológiai monitor stratégia kialakítása során felveti egyéb biomarkerek (pl. ALAU, ZPP, ALAD) alkalmazását is, melyek előszűrésként használhatók.[53] A jelenleg érvényes, alacsonyabb vér ólom határértékek mellett, ezek közül már csak a cink-protoporfirin (ZPP) alkalmazása fogadható el előszűrő vizsgálatként – és csak meghatározott feltételekkel. A ZPP/hem arányának megemelkedése azt jelzi, hogy ólomfelszívódás és/vagy vashiány van hatással a vörösvérsejtképzésre. Így a ZPP meghatározás nem fajlagos (nem specifikus), de kellően alacsony szinten megválasztva a határértéket, 100 %-os érzékenységgel azonosíthatók a biztosan vérólom határérték alatti esetek. Minden, a 100 μmol/mol hem ZPP határértéket meghaladó esetben meg kell mérni a vér ólom koncentrációt is. A ZPP csak egyenletes, három hónapnál hosszabb expozíció esetén használható fel előszűrésre.[54][55] A ZPP mérés előnye, hogy kivitelezése egyszerű, gyors, a vérólom mérésnél olcsóbb, akár ujjbegyből vett vérből is mérhető és a minta környezeti ólomszennyeződése sem befolyásolja az eredményt.

Nem mindenkinél és nem azonos mértékben jelentkeznek az ólom hatásai. Kutatásokban vizsgálták az ólom felszívódásában, károsító hatásainak megjelenésében, kiválasztásában részt vevő enzimeket. Ezek, biológiai érzékenységi mutatókként, elméletileg kiszűrhetik a leginkább veszélyeztetetteket. A módszertanok azonban még nincsenek kiforrva, a mindennapos használatban engedélyezve.[56]

Egészségügyi felügyelet

Az egészségügyi felügyelet az orvosi vizsgálatok olyan rendszerét jelenti, mellyel megelőzzük a fokozott ólom felszívódás okozta foglalkozási betegségeket. Ez részben primer prevenciós tevékenységet jelent úgy, hogy megakadályozzuk az olyan munkavállalók ólom expozícióba való kerülését, akik anatómiai, élettani tulajdonságuk miatt, vagy meglévő betegségeik révén fokozottan veszélyeztetettek. Ugyan a munkaegészségügyi vizsgálatok rendszere az Európai Unióban nem egységes, az ólom hatásaival kapcsolatos vizsgálatokról születtek ajánlások.[57] Az alkalmassági vizsgálatok során azonosíthatók azon munkavállalók, akik veszélyeztetettek lehetnek. Az anatómiai, élettani adottságokat tekintve azokat kell keresni, akik a kültakarót, légzőszerveket illetően az átlagostól jelentősen eltérnek (elsősorban az egyéni védelem alkalmazhatósága miatt). A Tanács 94/33/EK irányelve alapján 18 év alattiak ólom expozícióban nem dolgozhatnak, mivel a fiatalkorúak fejlődőben lévő szervezete kisebb terhelést képest elviselni.[58] A várandós, gyermekágyas, szoptató munkavállalók egészségének védelméről szóló, a Tanács 92/85/EGK irányelve kimondja, hogy az ő alkalmazásuk szintén tiltott.[59] A vonatkozó magyar szabályozás is megerősíti az előbbi korlátozásokat. Ugyanezen jogszabály rendelkezik arról is, hogy az időszakos orvosi alkalmassági vizsgálatokat ólomexponált dolgozóknál legalább évente kell végezni.[60] Nem, vagy csak gondos mérlegelést követően alkalmazhatóak azon munkavállalók, akik olyan idült betegségben szenvednek, melyek megegyeznek az ólom támadáspontjaival. Ilyenek lehetnek: a vérképzőrendszer betegségei, a szív-ér-, ideg- és emésztőszerv rendszeri, illetve a máj- és vesebetegségek.[61] A függőségek közül kiemelendő az alkoholizmus[62], de megemlítendő az (erős) dohányzás is. Utóbbi növeli az expozíció veszélyét, mert a szennyezett kézről a cigarettáról, a szájba, végül a tápcsatornába kerülhet az ólom. A primer prevenció része a biológiai monitorozás is, hiszen az itt megállapított határértékek kismértékű túllépése esetén még nem alakul ki betegség. Az expozícióból való (általában időleges) kiemeléssel megelőzhető az ólommérgezés.

Diagnózis, kezelés

Diagnózis

A diagnózis alapja – a nem túl jellegzetes klinikai kép (a vérszegénység okozta, különböző megjelenésű és súlyosságú fáradékonyság, aluszékonyság; a halovány-szürkés bőr; a csont-ízületi fájdalmak; a ritkán jelentkező ólom kólika, székrekedés vagy hasmenés, továbbá fémes szájíz) mellett – a vérólom meghatározása. A differenciáldiagnózis az expozíció ismeretében és vér ólomszintjének meghatározását követően nem jelent problémát. A vérvételnél gondot kell fordítani az ólomszennyeződés elkerülésére.

A vizelet ólomkoncentrációja nincs összefüggésben az expozíció mértékével, nem ad felvilágosítást a szervezet ólomtartalmáról (depók) ezért biológiai expozíciós mutatóként nem használható. A mobilizálható depók felmérésére és a kezelés követésére azonban alkalmas. Előbbit kelátképző vegyület adását jelentő, úgynevezett mobilizációs teszttel állapítjuk meg. Magyarországon ilyenkor 500 ml 1,9 g CaNa2-EDTA-t (calcium-dinátrium-etiléndiamin-tetraacetát) tartalmazó infúzió adását követően 4 órás gyűjtött vizeletből kerül meghatározásra a vizelettel ürített ólom koncentrációja.[63][64] Normálisnak a legfeljebb 650 μg/l-es érték fogadható el.

Van lehetőség a csontokban lerakódott ólom mennyiségének élőben való vizsgálatára is. A vizsgálóeszköz által kibocsátott gamma sugárzás hatására megjelennek az ólomra jellemző fotonok, melyeket az eszköz képes érzékelni.[65] Magyarországon nem használnak ilyen készüléket.

Kezelés

Ólommérgezés esetén – a súlyosságtól függően – a betegek fekvő- vagy járóbeteg szakrendelésen kezelendők, a kezelés kelátképző adásával történik. A kelátképző vegyületek képesek a nehézfémek ionjait megkötni és velük komplex, nem-mérgező molekulákat alkotni, amelyek a vesén át, a vizelettel távoznak, s a szervezetből az ólmot is kiürítik. Az ólommérgezés kezelésének klasszikus szere a fentebb említett CaNa2-EDTA, melyet Magyarországon 1957 óta alkalmaznak. Hatása biztos, mellékhatásai ritkák és enyhék, előállítása olcsó, viszont csak infúzióban adható. Vannak egyéb kezelési lehetőségek szájon át adható gyógyszerekkel: a dimerkaptopropán-szulfonát (DMPS), az újabb 2,3-dimerkaptoszukcinil-sav (DMSA), és az erre a célra már nem használt penicillamin. Előbbieket elsősorban külföldön, főleg gyermekek kezelésére használják.[66][67][68]

Összefoglalás

Az ólom és vegyületei által jelentett expozíció a munkavállalók nem elhanyagolható részét éri. Különösen veszélyessé teszi, hogy az emberi szervezetben felhalmozódhat. Bár a lerakódott ólom gyógyszeres kezeléssel kiüríthető, tartósan magas koncentrációja visszafordíthatatlan elváltozásokat, betegségeket okozhat. Emiatt kiemelten fontos szerepet tölt be a megelőzés és a munkavállalók egészségügyi felügyelete.

Hivatkozások

  1. Ungváry Gy., Morvai V. (szerk.): Munkaegészségtan. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
  2. International Labour Organization – ILO (2012): Ratifications of C018 – Workmen's Compensation (Occupational Diseases) Convention, 1925 (No. 18). Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=1000:11300:0::NO:11300:P11300_INSTRUMENT_ID:312163
  3. Ungváry Gy., Morvai V. (szerk.): Munkaegészségtan. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
  4. International Lead and Zinc Study Group (2014). Lead and Zinc Statistics. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ilzsg.org/static/statistics.aspx?from=13
  5. International Lead Association (2014). Statistics. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ldaint.org/lead-facts/statistics
  6. International Lead Association (2014). Lead Production. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ldaint.org/lead-facts/lead-production
  7. International Labour Organization – ILO, World Health Organization – WHO, European Commission – EC, Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-Egészségügyi Intézet – OMFI (2002). ICSC 0052 Ólom. Hozzáférés 2014. november 25-én : http://www.omfi.hu/icsc/PDF/PDF00/icsc0052_HUN.PDF
  8. Institut für Arbeitsschutz der DGUV – IFA (2014). Lead, Powder. GESTIS Substance database. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://gestis-en.itrust.de/nxt/gateway.dll/gestis_en/008510.xml?f=templates&fn=default.htm
  9. Honig, R.E.: Vapor pressure curves for the more common elements. RCA Review. 1957 June (18) No.2. pp. 195-205. http://americanradiohistory.com/Archive-RCA-Review/RCA-Review-1957-Jun.pdf
  10. 25/2000. (IX. 30.) EüM–SZCSM együttes rendelet a munkahelyek kémiai biztonságáról. Letölthető: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=48596.235400
  11. Baxter, P.J., Igisu, H., ‘Lead’, in Baxter, P.J., Aw, T-C., Cockcroft, A., Durrington, P., Harrington, J.M. (Eds.) Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition, CRC Press, 2010. pp. 188-198.
  12. Garza, A., Vega, R., Soto, E., ’Cellular mechanisms of lead neurotoxicity’, Med Sci Monit. 2006 Mar;12(3):RA57-65.
  13. Baxter, P.J., Igisu, H., ‘Lead’, in Baxter, P.J., Aw, T-C., Cockcroft, A., Durrington, P., Harrington, J.M. (Eds.) Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition, CRC Press, 2010. pp. 188-198.
  14. Barciszewska, M.Z., Szymanski, M., Wyszko, E., Pas, J., Rychlewski, L., Barciszewski, J., ’Lead toxicity through the leadzyme’, Mutat Res. 2005 Mar;589(2):103-10.
  15. Baxter, P.J., Igisu, H., ‘Lead’, in Baxter, P.J., Aw, T-C., Cockcroft, A., Durrington, P., Harrington, J.M. (Eds.) Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition, CRC Press, 2010. pp. 188-198.
  16. Ungváry Gy., Morvai V. (szerk.): Munkaegészségtan. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
  17. Varró, M.J., Gombkötő, Gy., Szeremi, M., Rudnai, P., Agócs, M.: Heves városban előfordult tömeges ólomexpozíció kockázati tényezői Egészségtudomány, 2001, 45: 167-180
  18. Tamburlini, G., Ebi, K., Menne, B., ’Children's special vulnerability to environmental health hazards: an overview.’, In: Tamburlini, G., v. Ehrenstein, O., Bertollini, R. (Szerk.) Children’s health and environment: A review of evidence. A joint report from the European Environment Agency and the WHO Regional Office for Europe, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2002. pp. 18-28. Letölthető: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98251/E75518.pdf
  19. Todd, A.C., Wetmur, J.G., Moline, J.M., Godbold, J.H., Levin, S.M., Landrigan, P.J. Unraveling the chronic toxicity of lead: an essential priority for environmental health. Environ Health Perspect. Mar 1996; 104(Suppl 1): 141–146. Letölthető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1469569/
  20. Lin, J-L., Lin-Tan, D-T, Hsu, K-H., Yu, C-C. Environmental Lead Exposure and Progression of Chronic Renal Diseases in Patients without Diabetes. N Engl J Med 2003; 348:277-286. Letölthető: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa021672
  21. Baxter, P.J., Igisu, H., ‘Lead’, in Baxter, P.J., Aw, T-C., Cockcroft, A., Durrington, P., Harrington, J.M. (Eds.) Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition, CRC Press, 2010. pp. 188-198.
  22. Ungváry Gy., Morvai V. (szerk.): Munkaegészségtan. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
  23. Poór, G., Mituszova, M.: Saturnine gout. Baillieres Clin Rheumatol. 1989 3(1):51-61.
  24. National Institutes of Health (2012). NTP Monograph on Health Effects of Low-level Lead. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://ntp.niehs.nih.gov/pubhealth/hat/noms/lead/index.html
  25. Az Európai Parlament és a Tanács 1272/2008/EK rendelete a veszélyes anyagok és keverékek osztályozásáról, címkézéséről és csomagolásáról, a 67/548/EGK és az 1999/45/EK irányelvek módosításáról és hatályon kívül helyezéséről, valamint az 1907/2006/EK rendelet módosításáról (CLP rendelet). Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:02008R1272-20131201
  26. Scientific Committee on Occupational Exposure Limits – SCOEL (2002), ‘Recommendation from the Scientific Committee on Occupational Exposure Limits for lead and its inorganic compounds SCOEL/SUM/83 January 2002’, European Commission. Employment, Social Affairs and Inclusion. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=6506&langId=en
  27. National Institutes of Health (2012). NTP Monograph on Health Effects of Low-level Lead. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://ntp.niehs.nih.gov/pubhealth/hat/noms/lead/index.html
  28. International Agency for Research on Cancer – IARC, ’Volume 87 (2006) Inorganic and Organic Lead Compounds’, IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol87/
  29. Vork, K, Carlisle, J., Brown, J.P., ‘Estimating Workplace Air and Worker Blood Lead Concentration using an Updated Physiologically-based Pharmacokinetic (PBPK) Model’, Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA) California Environmental Protection Agency, 2013. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://oehha.ca.gov/air/risk_assess/PBPK2013.pdf
  30. International Programme on Chemical Safety – IPCS (1995). Inorganic lead. Environmental health criteria;165. World Health Organization. http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc165.htm#PartNumber:5
  31. Sakai, T., ‘Biomarkers of Lead Exposure’, Industrial Health 2000, 38, 127-142.
  32. Vork, K, Carlisle, J., Brown, J.P., ‘Estimating Workplace Air and Worker Blood Lead Concentration using an Updated Physiologically-based Pharmacokinetic (PBPK) Model’, Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA) California Environmental Protection Agency, 2013. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://oehha.ca.gov/air/risk_assess/PBPK2013.pdf
  33. Scientific Committee on Occupational Exposure Limits – SCOEL (2002), ‘Recommendation from the Scientific Committee on Occupational Exposure Limits for lead and its inorganic compounds SCOEL/SUM/83 January 2002’, European Commission. Employment, Social Affairs and Inclusion. Hozzáférés 2014. November 25-én: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=6506&langId=en
  34. Vork, K, Carlisle, J., Brown, J.P., ‘Estimating Workplace Air and Worker Blood Lead Concentration using an Updated Physiologically-based Pharmacokinetic (PBPK) Model’, Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA) California Environmental Protection Agency, 2013. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://oehha.ca.gov/air/risk_assess/PBPK2013.pdf
  35. Sakai, T., ‘Biomarkers of Lead Exposure’, Industrial Health 2000, 38, 127-142.
  36. International Programme on Chemical Safety – IPCS (1995). Inorganic lead. Environmental health criteria;165. World Health Organization. http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc165.htm#PartNumber:5
  37. A Tanács 98/24/EK irányelve (1998. április 7.) a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméről. Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01998L0024-20140325
  38. Európai Bizottság, ‘Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez’, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2007. Letölthető: http://bookshop.europa.eu/hu/nem-koetelez-rv-ny-gyakorlati-tmutat-s-a-munk-juk-sor-n-vegyi-anyagokkal-kapcsolatos-kock-zatoknak-kitett-munkav-llal-k-eg-szs-g-nek-s-biztons-g-nak-v-delm-hez-pbKE6805058/
  39. Budavölgyi, A., Lászlóffy, M., Nagy, K., Sipter, E.: Lead exposure and lead poisoning caused by bullets in a shooting ground. CEJOEM. 2008, 14(4):315-320
  40. Varró, M.J., Gombkötő, Gy., Szeremi, M., Rudnai, P., Agócs, M.: Heves városban előfordult tömeges ólomexpozíció kockázati tényezői. Egészségtudomány. 2001, 45: 167-180.
  41. Európai Bizottság, ‘Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez’, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2007. Letölthető: http://bookshop.europa.eu/hu/nem-koetelez-rv-ny-gyakorlati-tmutat-s-a-munk-juk-sor-n-vegyi-anyagokkal-kapcsolatos-kock-zatoknak-kitett-munkav-llal-k-eg-szs-g-nek-s-biztons-g-nak-v-delm-hez-pbKE6805058/
  42. Európai Bizottság, ‘Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez’, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2007. Letölthető: http://bookshop.europa.eu/hu/nem-koetelez-rv-ny-gyakorlati-tmutat-s-a-munk-juk-sor-n-vegyi-anyagokkal-kapcsolatos-kock-zatoknak-kitett-munkav-llal-k-eg-szs-g-nek-s-biztons-g-nak-v-delm-hez-pbKE6805058/
  43. Cherrie, J.W., Howie, R.M., Semple, S., Monitoring for Health Hazards at Work, 4th ed., Wiley-Blackwell, Chichester, 2010, pp.
  44. A Tanács 98/24/EK irányelve (1998. április 7.) a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméről. Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01998L0024-20140325
  45. 25/2000. (IX. 30.) EüM–SZCSM együttes rendelet a munkahelyek kémiai biztonságáról. Letölthető: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=48596.235400
  46. Institut für Arbeitsschutz der DGUV – IFA (2014). GESTIS International Limit Values Lead and inorganic compounds (as Pb). Hozzáférés 2014. november 25-én: http://limitvalue.ifa.dguv.de/Webform_gw.aspx
  47. Tanács 98/24/EK irányelve (1998. április 7.) a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméről. Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01998L0024-20140325
  48. Scientific Committee on Occupational Exposure Limits – SCOEL (2002), ‘Recommendation from the Scientific Committee on Occupational Exposure Limits for lead and its inorganic compounds SCOEL/SUM/83 January 2002’, European Commission. Employment, Social Affairs and Inclusion. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=6506&langId=en
  49. Institut für Arbeitsschutz der DGUV – IFA (2014). GESTIS International Limit Values Lead and inorganic compounds (as Pb). Hozzáférés 2014. november 25-én: http://limitvalue.ifa.dguv.de/Webform_gw.aspx
  50. 25/2000. (IX. 30.) EüM–SZCSM együttes rendelet a munkahelyek kémiai biztonságáról. Letölthető: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=48596.235400
  51. Európai Bizottság, ‘Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez’, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2007. Letölthető: http://bookshop.europa.eu/hu/nem-koetelez-rv-ny-gyakorlati-tmutat-s-a-munk-juk-sor-n-vegyi-anyagokkal-kapcsolatos-kock-zatoknak-kitett-munkav-llal-k-eg-szs-g-nek-s-biztons-g-nak-v-delm-hez-pbKE6805058/
  52. Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-Egészségügyi Intézet – OMFI, ‘Foglalkozási ólomexpozíció fém-ólom és az ólom ionos vegyületei’, Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-Egészségügyi Intézet, Budapest, 2010. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.omfi.hu/letolt/20100805_Fogl_olomexp.pdf
  53. A Tanács 98/24/EK irányelve (1998. április 7.) a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméről. Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01998L0024-20140325
  54. Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-Egészségügyi Intézet – OMFI, ‘Foglalkozási ólomexpozíció fém-ólom és az ólom ionos vegyületei’, Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-Egészségügyi Intézet, Budapest, 2010. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.omfi.hu/letolt/20100805_Fogl_olomexp.pdf
  55. 25/2000. (IX. 30.) EüM–SZCSM együttes rendelet a munkahelyek kémiai biztonságáról. Letölthető: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=48596.235400
  56. Sakai, T., ‘Biomarkers of Lead Exposure’, Industrial Health 2000, 38, 127–142.
  57. Európai Bizottság, ‘Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez’, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, 2007. Letölthető: http://bookshop.europa.eu/hu/nem-koetelez-rv-ny-gyakorlati-tmutat-s-a-munk-juk-sor-n-vegyi-anyagokkal-kapcsolatos-kock-zatoknak-kitett-munkav-llal-k-eg-szs-g-nek-s-biztons-g-nak-v-delm-hez-pbKE6805058/
  58. A Tanács 94/33/EK irányelve (1994. június 22.) a fiatal személyek munkahelyi védelméről. Letölthető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01994L0033-20140325
  59. A Tanács 92/85/EGK irányelve (1992. október 19.) a várandós, a gyermekágyas vagy szoptató munkavállalók munkahelyi biztonságának és egészségvédelmének javítását ösztönző intézkedések bevezetéséről. Letölhető: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/HU/TXT/?uri=CELEX:01992L0085-20140325
  60. 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről. Letölthető: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=34692.290850
  61. Ungváry, Gy., Morvay, V. (szerk.): Foglalkozás-orvostani gyakorlati jegyzet. Országos Munkahigiénés és foglalkozás-egészségügyi Intézet, Budapest, 2007.
  62. Skerfving, F., Bergdahl, I.A., ‘Lead’, in Nordberg, G.F., Fowler, B.A., Nordberg, M. (szerk.) Handbook on the Toxicology of Metals. 4. kiadás. Elsevier, London, 2014. pp. 911-967.
  63. Apostoli, P., Porru, S., Duca, P., Ferioli, A., Alessio, L., ‘Significance and validity of a shortened lead chelation test’, J Occup Med. 1990 Nov;32(11):1124-9.
  64. Sokas, R.K., Atleson, J., Keogh, J.P., ‘Shortened forms of provocative lead chelation’, J Occup Med. 1988 May;30(5):420-4.
  65. Todd, A.C., Chettle, D.R., ‘In vivo X-ray fluorescence of lead in bone: review and current issues’ Environ Health Perspect. Feb 1994; 102(2): 172–177. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1567203/
  66. Baxter, P.J., Igisu, H., ‘Lead’, in Baxter, P.J., Aw, T-C., Cockcroft, A., Durrington, P., Harrington, J.M. (Eds.) Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition, CRC Press, 2010. pp. 188-198.
  67. Chisolm, J.J., ‘Evaluation of the potential role of chelation therapy in treatment of low to moderate lead exposures’, Environ Health Perspect. Nov 1990; 89: 67-74. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1567805/
  68. Kalia, K., Flora, S.J., ‘Strategies for safe and effective therapeutic measures for chronic arsenic and lead poisoning’, J Occup Health. 2005 Jan;47(1):1-21. Hozzáférés 2014. november 25-én. https://www.jstage.jst.go.jp/article/joh/47/1/47_1_1/_article

További olvasnivaló

Safe Work Australia. (2014). Review of hazards and health effects of inorganic lead – implications for WHS regulatory policy. Canberra: Safe Work Australia. Hozzáférés 2014. november 25-én: http://www.safeworkaustralia.gov.au/sites/swa/about/publications/pages/review-of-hazards-and-health-effects-of-inorganic-lead-implications-whs-regulatory-policy

Barbosa, F., Tanus-Santos, J.E., Gerlach, R.F.,Parsons, P.J., ’A Critical Review of Biomarkers Used for Monitoring Human Exposure to Lead: Advantages, Limitations, and Future Needs’, Environ Health Perspect. Dec 2005; 113(12): 1669-1674. Hozzáférés 2014. november 25.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1314903/

Contributors

Deroiste, FKudasz