Човешка грешка

From OSHWiki
Jump to: navigation, search


Въведение

Човешката грешка е често споменавана като причина за злополуки, когато всички други фактори са елиминирани. Това не означава, че човешката грешка не може да бъде разследвана чрез научните принципи. Де факто, в днешни дни, има значителен интерес към проучването на човешките грешки [1]. Целта на тази статия е да опише човешките грешки и тяхната връзка със злополуките при работа.


Определение на "човешка грешка"

Целта на тази част е да дефинира какво се има предвид под "човешка грешка", както и да се сравнят традиционните и съвременни разбирания за човешката грешка.

Да се даде добро определение за човешка грешка е доста трудно [2], тъй като доста често тези грешки са резултат от сложна поредица от събития и поради тази причина впоследствие е трудно да бъдат анализирани. Все пак, Reason [3] дефинира “човешка грешка” по следния начин: "Грешка е общ термин, който обхваща всички тези случаи, в които планирана поредица от умствени или физически дейности не успява да постигне своя желан резултат, и когато тези неуспехи не могат да бъдат отдадени на някакъв фактор." От друга страна, казано е, че да грешиш (т.е. да правиш грешки) е човешко. Човешката грешка е елемент, който не може да бъде изцяло елиминиран, но ако типичните грешки са идентифицирани, повечето от тях могат да бъдат предотвратени.

Съгласно традиционното виждане, човешката грешка е причина за неуспехи и злополуки. Съгласно новия философски подход, човешката грешка е симптом на неуспех, който е отражение на дълбоки проблеми, съществуващи в системата. Проучването на човешката грешка предоставя информация за по-задълбочено разглеждане на опростения етикет "човешка грешка".

Човешката грешка систематично се свързва с хора, инструменти, задачи и работно оборудване. [4], [5].

Въпреки, че няма единодушно определение за човешка грешка, общото мислене се е променило от това да се приписва вина на дадено лице към много по-широк контекстуален подход.

Идентифициране на човешката грешка

Целта на тази част е да опише как да идентифициране човешката грешка. Първо, ще бъде представен моделът на "швейцарското сирене". Впоследствие ще бъдат разгледани различни методи, които могат да бъдат използвани за идентифициране на причините за човешките грешки.

Злополуките са редки

В добре познатия модел на "швейцарското сирене", Reason [3] предполага, че има няколко характерни защити и нетипични условия за предотвратяване на аварии. В идеалния свят, всеки слой на защитата ще бъде цял.В реалността, обаче, тези слоеве са по-скоро като резени от швейцарско сирене и имат много дупки. Тези дупки постоянно се отварят и затварят като положението им се променя. Злополуката се случва тогава, когато дупките в много слоеве се подреждат така, че се дава възможност на траекторията на злополуката. [6]. Основното послание на моделът на "швейцарското сирене" е, че шансът опасните фактори, които се намират в дупките, да се подредят по необходимия начин във всички защити в един момент е много малък и затова произшествия са по-скоро рядкост.

Човешки фактор

В шведско изследване са интервюирани десет професионалисти, разследващи злополуки. Те описват девет различни значения на човешките фактори и заключват, че няма такова нещо като една професионална дефиниция на човешкия фактор. Проучването заключва, че значението на човешкия фактор 1) винаги се развива в динамичния процес на производство и разбиране на езика, 2) е според контекста, и 3) възниква при разговор като един вид дискурс[7]. Същите коментари са приложими и с конценпцията за човешката грешка.

Когнитивни (психични) неуспехи

Целта на Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) е да измери самодокладваните неуспехи във възприятието, паметта и моторните функции.[8]. Скалата е представена на 240 електротехници в армията на Съединените Щати. CFQ предсказва едновременно автомобилни инциденти и трудови злополуки. Когато бригадирът е попитан да оцени постиженията на работното място на 158 работещи, оценката на бригадира и работещите си кореспондират много добре една с друга ’(r = .79)[9].

Основавайки се на Cognitive Failure Questionnaire, Wallace and Chen [10] разработват скала на психичните неуспехи на работното място с 22 точки от рода на "не можете да си спомните дали сте или не сте изключили работното оборудване?" Използвайки тази скала, изследователите показват основните когнитивни (психични) неуспехи, които предвещават небезопасно поведение и микро-злополуки при американски работници. По-късно с по-малка извадка предсказват оценката на безопасност от ръководителите, нараняванията и отсъствията от работа.

Процесът на когнитивните неуспехи също е изследван и сред британски потребители. Обикновено купувачите забравят да купят нещо и това е причина да се върнат до магазина отново. Втората най-често срещана грешка сред потребителите е да забравят листа за покупки вкъщи. По-възрастните потребители съобщават за по-малко грешки спрямо по-младите. [11] – Годините може би добавят опит в това как да се справят с пазаруването и да използват практически методи за избягване на миналите грешки.

Същите изследователи [12] също проучват феномена "на върха на езика ми е" като анализират дневници, които доброволци са водили за четири седмици. Доброволците описват 75 случая с "на върха на езика ми е", което е средно по 2,5 пъти на човек. Няма джендър (полови) различия в описаното състояние "на върха на езика ми е". Обект на "на върха на езика ми е" е било познато лице за говорещия в един от три случая.

Тези изследвания показват различни методи за измерване на когнитивните неуспехи дори при ежедневни ситуации. Те също показват, че когнитивните неуспехи и процеси са свързани с нараняванията и човешките грешки.

Фактори, които оказват влияние върху човешките грешки

Целта на тази част е да изследва факторите, които имат ефект върху човешките грешки. Анализите са основани на модела на Rasmussen [2] SRK (Skill (Умения)– Rule (Правила) – Knowledge (Знания)) модела:

  1. Поведението, основано на умения, представя сензомоторното автоматично изпълнение без съзнателен контрол. Извършването на работата е основано на субрутинни задачи, които подлежат на контрол от по-високо ниво.
  2. Поведението, основано на правила се случчва при познати работни ситуации, където се прилага съзнателно запомнено правило. Изпълнението е целенасочено, но структурирано по предварително определен начин, контролиран от запомненото правило.
  3. Поведението, основано на знания, се случва в непознати ситуации, където целта е изрично формулирана, основана на анализи на околната среда и общите задачи на изпълнителя. Средствата трябва да бъдат намерени и избрани в съответствие изискванията на ситуацията.

При проучване на британски шофьори, грешките са дефинирани като провал в това планираните действия да доведат до предвидените последици. Жените шофьори са по-склонни към безобидни пропуски, докато мъжете шофьори съобщават за повече нарушения. Броят на нарушенията намалява с възрастта, но броят на грешките не намалява [13].

В сръбска електрическа компания, овешките грешки са анализирани чрез Absolute Probability Judgement. Този анализ се основава на предположението, че хората могат директно да оценят вероятността за допускане на грешка. Човешките грешки с най-голяма вероятност да се случат са такива, свързани с неизползване на изисквани инструменти и липса на разрешително за работа. [14]. При анализ на 500 докладвани инциденти при работа по тръби в британска химическа компания, 41 % от непосредствените причини за инцидените произхождат от човека и 31% са оперативни грешки. [15].

Болниците са друга работна среда, където човекшите грешки могат да имат фатални последствия. В кардиологичното отделение на японска болница са докладвани 181 случайни и непредвидени събития за период от шест месеца. Четиридесет от тези докладвани събития са ккасифицирани като основани на уменията, 52 като основани на правиата и седем инцидента са определени като грешки, основани на знания. Дванадесет от грешките са били животозастрашаващи. [16]. Събитията, които са свързани с предписване на неблагоприятни лекарства са изчислени на около 25% от човешките грешки в болниците. [17]. Повечето от инцидентите са човешки грешки на лекари и медицински сестри. Де факто, само 3-5% от гршеките са заради оборудването. [18].

Въздушният трафик е една от индустриите, където безопасността е критична и ефектът на човешката грешка е изследва задълбочено. По-голямата част от инцидентите по време на търговски полети в Съединените американски щати са поради грешка на пилота, като повече от половината са свързани с умения, повече от една трета са свързани с грешни решения и по-малко от един на десет случая са нарушения на изисквания. [19].

Механици на въздухоплавателни средства в Австралия докладват за 666 човешки грешки. Те отделят 65% от тяхното работно време да коригират грешки, основани на умения, 32% са грешки, основани на правила и 3% са гшреки, свързани със знания. Въз основа на докладите за инциденти, изследователите [20] преценяват, че докладваните основани на умения грешки са по-сигурни, отколкото докладваните грешки, основани на знания и правила. Впоследствие, те[21] проучват по-голяма извадка и откриват, че само грешките, основани на умения са свързани с трудови злополуки. В допълнение, те[22] съобщават, че грешките свързани с пропуска на паметта, нарушенията на правилата и пропуските, основани на знания са на-често идентифицираните човешки грешки от механиците на въздухоплавателни средства.

Грешките, основани на умения са най-честите опасни действия в австралийски мини. Невнимателно извършени или пропуснати операции са най-общите типове грешки базирани на уменията. Тези грешки са типично резултат от прекъсване на визуален моинторинг или невнимателно активиране на органи за управление. [23].

В сравнение с традиционната конценпция за "човешка грешка", моделът на Rasmussen може да помогне за идентифициране на причините за човешката грешка по много по-детайлизиран начин.


Организиционни фактори зад човешката грешка

В японска компания, към машинистите на влакове, които правят грешки, има изискване да участват е задължително обучение. В опит да избегнат това "наказание", което опетнява честта, машинистите не докладват за грешки. Тази практика е довела до над 100 смъртни случая във влакови инциденти [24]. По този начин, организационната мярка, която криминализира машинистите, които са направили грешка (като ги принуждава да участват е допълнително обучение) е довела до много повече смъртни случаи.

Подобен ефект може да се очаква във връзка с визията "Нула инциденти" на някои работодатели. Ако волята да предотврати всеки инцидент е похвална, то прекомерното пресиране, съзнателно или не, може да предизвика служителите и / или средния мениджмънт да не докладва определени произшествия, за да избягнат преки или косвени санкции.

Методът REVIEW съдържа 16 организационни мерки като отношение на работещите, комуникация между звената и обучение.[25]. Например, неадекватното и лошо провеждано обучение може да доведе до повишаване на риска от човешка грешка. Методът помага да се идентифицират патентни грешки, правени от топ мениджърите и начина на управление, които водят до човешки грешки и злополуки. Чек-листът е изпозлван при австралийски машинисти на влакове и са открити три проблени фактора: отношение на персонала, поддръжка и работно оборудване [26].

като заключение, има някои организационни фактори които могат да повлияят поведението на работещите, така че те да правят грешки. which can influence employees’ behaviour so that they will make errors. Наказанието за "човешка грешка" обикновено води до прикриване или отричане, че грешката се е случила.

Човешки грешки и злополуки

In everyday life, it is generally believed that human errors can cause injuries. This is confirmed by empirical studies.

It is generally accepted that 80-90% of accidents are due to human error[27]. For example, approximately 70% of aircraft accidents have been attributed to human error[28]. In a Finnish study, human errors were involved in 84% of serious accidents and in 94% of fatal accidents[29].

In the fatal occupational accidents which occurred in Australia, two out of three were due to skill-based errors, one fifth to rule-based errors and the other fifth to knowledge-based errors. Equipment work practices were relatively clearly related to rule-based errors, personal protective equipment to skill-based errors, and management unsafe procedures to knowledge-based errors[30]. In fatal accidents on British construction sites, skill-based errors and knowledge-based errors both caused nine fatalities, whereas only three fatalities were due to rule-based errors[31].

In a recent Mexican study[32] the safety experts documented 70 human factors causing hand injuries. These factors were classified as personal factors, human error, unsafe conditions, and organizational factors, respectively. The most frequent types classified as human error were improper handling of heavy objects, attempts to save time in conducting their operation, and the operator did not respect rules and procedures safety. That study did not contribute significantly to knowledge of human error, but it did highlight the current interest about "human error".

It is usually thought that errors are invariably negative, always to be avoided. The opposite approach is to conduct training that allows for the errors. When German typists were being taught to use computers, the subjects in the error-allowing-training group wrote fewer words and spent more time in correcting them than the subjects in the error-avoidance-training programme. However, the typists in the error allowing group dealt with a difficult task better than the control group[33].

These studies reveal that human error makes a significant contribution to occupational injuries. Thus prevention of human error is also one way to prevent occupational injuries.


Prevention of human error

In the prevention of human errors only a few practical, everyday means available for individual workers have been studied: 1) Drinking coffee helps to maintain vigilance, and 2)stress can increase the probability of errors, and thus reducing stress is another way to prevent accidents.

Staying focused

A Cochrane systematic review based on 17 studies showed that intake of caffeine could prevent human errors. Caffeine improves concept formation and reasoning, memory, orientation and attention and perception. Drinking coffee after a nap decreased significantly human errors among shift workers[34]. On the other hand, the best reduction of human errors was achieved, when accident information was provided in such a way (for example Rasmussen´s [2] SRK model) that it corresponded employees' way of thinking[35].

Avoiding stress

A study with British Royal Navy personnel showed that highly stressed employees were more likely to suffer an accident in the workplace because they had a propensity to suffer cognitive failures[36]. Since stress is a major source of human error, then reducing stress is one way to reduce human errors. Hurried working increases stress and accidents. Thus if one can slow down haste in the workplace this will be one way to reduce human errors.

Conclusion

Human error in the workplace is a common phenomenon, it can cause disturbances and accidents at work. Although there is no guaranteed method to prevent human errors, avoiding stress, and remaining focused by drinking coffee are the most often used, practical, everyday methods available to all.

As defined in the beginning, human errors are typically results of long chains of events, and preventing human error in workplaces requires different types of preventive actions: skills and safety awareness at the individual level about the risk factors of human errors, safety awareness and leadership provided by organizations (managers and supervisors recognizing the risk factors for human errors), and appropriate technical resources (safe design; solutions not requiring active human engagement such as handrails, light curtains etc.) - both being available in the markets (produced) and reasonable priced so that companies are able to afford the investment[37].

Източници

  1. Dekker, S., 'The criminalization of human error in aviation and healthcare: A review', Safety Science, Vol. 49, 2011, pp. 121-127.
  2. 2.0 2.1 Rasmussen, J., Information processing and human-machine inter¬action. North-Holland, New York, 1986.
  3. 3.0 3.1 Reason, J., Human error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990.
  4. Dekker, S. W. A., 'Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance', Journal of Safety Research, Vol. 33, 2002, pp. 371-385.
  5. Woods, D. D., Dekker, S., Cook, R., Johannesen, L. & Sarter, N., Behind human error. Ashgate, Farnham, UK, 2010.
  6. Reason, J., 'Human error: models and management', British Medical Journal, Vol. 320, 2000, pp. 768-770.
  7. Korolija, N. & Lundberg, J., 'Speaking of human factors: Emergent meanings in interviews with professional accident investigators', Safety Science, Vol. 48, 2010, pp. 157-165.
  8. Broadbent, D. E., Cooper, P. F., FitzGerald, P. & Parkes, K. R., 'The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates', British Journal of Clinical Psychology, Vol. 21, 1982, pp. 1-16.
  9. Wallace, J. C. & Vodanovich, S. J., 'Can accidents and industrial mishaps be predicted? Further investigation into the relationship between cognitive failure and reports of accidents', Journal of Business and Psychology, Vol. 17, 2003, pp. 503-514.
  10. Wallace, J. C. & Chen, G., 'Development and validation of a work-specific measure of cognitive failure: Implications for occupational safety', Journal of Occupational and Organizational Psychology, Vol. 78, 2005, pp. 615-632.
  11. Reason, J. & Lucas, D., 'Absent-mindedness in shops: Its inci¬dence, correlates and consequences', British Journal of Clinical Psychology, Vol. 23, 1984, pp. 121-131.
  12. Reason, J. & Lucas, D., 'Using cognitive diaries to investigate naturally occurring memory blocks', In: J. E. Harris & P. E. Morris (Eds.), Everyday memory actions and absent-mindedness. Academic Press, London, 1984. pp. 53-70.
  13. Reason, J., Manstead, A., Stradling, S., Baxter, J. & Campbell, K., 'Errors and violations on the roads: a real distinction?', Ergonomics, Vol. 33, 1990, pp. 1315-1332.
  14. Stojiljkovic, E., Grozdanovic, M. & Stojiljkovic, P., 'Human error assessment in electric power company of Serbia', Work, 41, 2012, pp. 3207-3212.
  15. Hurst, N. W., Bellamy, L. J., Geyer, T. A. W. & Astley, J. A., 'A classification scheme for pipework failures to include human and sociotechnical errors and their contribution to pipework failure frequencies', Journal of Hazardous Materials, Vol. 26, 1991, pp. 159-186.
  16. Narumi, J., Miyazawa, S., Miyata, H., Suzuki, A., Kohsaka, S. & Kosugi, H., 'Analysis of human error in nursing care', Accident Analysis and Prevention, Vol. 31, 1999, pp. 625-629.
  17. Spencer, F. C., Human error in hospitals and industrial accidents: Current concepts', Journal of the American College of Surgeons, Vol. 191, 2000, pp. 410-418.
  18. Gaba, D. M., 'Human error in anesthetic mishaps', International Anesthesiology Clinics, Vol. 27, 1989, pp. 137-147.
  19. Shappell, S., Detwiler, C., Holcomb, K., Hackworth, C., Boquet, A. & Wiegmann, D. A., 'Human error and commercial aviation accidents: An analysis using the Human Factors Analysis and Classification System', Human Factors, Vol. 49, 2007, pp. 227-242.
  20. Hobbs, A. & Williamson, A., 'Skills, rules and knowledge in aircraft maintenance: errors in context', Ergonomics, Vol. 45, 2002, pp. 290-308.
  21. Hobbs, A. & Williamson, A., 'Unsafe acts and unsafe outcomes in aircraft maintenance', Ergonomics, Vol. 45, 2002, pp. 866-882.
  22. Hobbs, A. & Williamson, A., 'Associations between errors and contributing factors in aircraft maintenance', Human Factors, Vol. 45, 2003, pp. 186-201.
  23. Patterson, J. M. & Shappell, S. A., 'Operator error and system deficiencies: Analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, 2010, pp. 1379-1385.
  24. Chikudate, N., 'If human errors are assumed as crimes in a safety culture: A lifeworld analysis of a rail crash', Human Relations, Vol. 62, 2009, pp. 1267-1287.
  25. Reason, J., 'A systems approach to organizational error', Ergonomics, Vol. 38, 1995, pp. 1708-1721.
  26. Edkins, G. D. & Pollock, C. M., 'Pro-active safety management: Application and evaluation within a rail context', Safety Science, Vol. 24, 1996, pp. 83-93.
  27. Hale, A. R. & Glendon, A. I., Individual behaviour in the control of danger. Elsevier, Amsterdam, 1987.
  28. Feggetter, A. J., 'A method for investigating human factor aspects of aircraft accidents and incidents', Ergonomics, Vol. 25, 1982, pp. 1065-1075.
  29. Salminen, S. & Tallberg, T., 'Human errors in fatal and serious occupational accidents in Finland', Ergonomics, Vol. 39, 1996, pp. 980-988.
  30. Feyer, A.-M., Williamson, A. M. & Cairns, D. R., 'The involvement of human behaviour in occupational accidents: Errors in context', Safety Science, Vol. 25, 1997, pp. 55-65.
  31. Hale, A., Walker, D., Walters, N. & Bolt, H., 'Developing the understanding of underlying causes of construction fatal accidents', Safety Science, Vol. 50, 2012, pp. 2020-2027.
  32. Reyes-Martinez, R. M., Maldonado-Macias, A. & Prado-León, L. R., 'Human factors identification and classification related to accidents' causality on hand injuries in the manufacturing industry', Work, Vol. 41, 2012, pp. 3155-3163.
  33. Frese, M., Brodbeck, F., Heinbokel, T., Mooser, C., Schleiffenbaum, E. & Thiemann, P., 'Errors in training computer skills: On the positive function of errors', Human-Computer Interaction, Vol. 6, 1991, pp. 77-93.
  34. Ker, K., Edwards, P. J., Felix, L. M., Blackhall, K. & Roberst, I., 'Caffeine for the prevention of injuries and errors in shift workers', Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5., 2010.
  35. Sanderson, P. M. & Harwood, K., 'The skills, rules and knowledge classification: a discussion of its emergence and nature', In: L. P. Goodstein, H. B. Andersen & S. E. Olsen (Eds.), Tasks, errors and mental models. Taylor & Francis, London, 1988. pp. 21-34.
  36. Day, A. J., Brasher, K. & Bridger, R. S., "Accident proneness revisited: The role of psychological stress and cognitive failure," Accident Analysis and Prevention, Vol. 49, 2012, pp. 532-535.
  37. Guidelines for prevention of human error abroad ships – Through the ergonomic design of marine machinery system, Nippon Kaiji Kuokai, Japan, 2010. Available at: 8http://www.dieselduck.net/machine/06%20safety/2010%20Class%20NK%20guidelines%20prevention%20human%20error.pdf9

Contributors

Deyana ILIEVA