L'erreur humaine

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Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health, traduction en français assurée par D. Schmidt

Introduction

L'erreur humaine est souvent citée comme une cause d'accidents, lorsque tous les autres facteurs ont été éliminés. Cela ne signifie pas que l'erreur humaine ne peut pas être étudiée par des principes scientifiques. En fait, aujourd'hui, il y a un intérêt considérable dans la recherche de l'erreur humaine [1]. Le but de cet article est de décrire les erreurs humaines et leurs relations avec les accidents du travail.

Définition d'une erreur humaine

Le but de ce chapitre est de définir ce qui est considéré comme une "erreur humaine". Un autre but est de comparer les points de vue traditionnels et modernes de l'erreur humaine. Il est très difficile de donner une définition satisfaisante d'erreurs humaines [2] car ils sont souvent le résultat d'une séquence compliquée d'événements et donc un phénomène insaisissable à analyser. Cependant, Reason [3] a défini une "erreur humaine" ainsi : "Erreur sera considérée comme un terme générique pour englober toutes ces occasions dans lesquelles une séquence planifiée des activités mentales ou physiques n'atteint pas le résultat escompté, et quand ces échecs ne peuvent pas être attribués à l'intervention d'un facteur de risque".

D'autre part, il a été dit que se l'erreur est humaine. En effet, l'erreur humaine est un élément qui ne peut pas être totalement éliminé mais, si les erreurs typiques sont identifiées, la plupart d'entre elles peut également être empêchée.

Selon le point de vue traditionnel, l'erreur humaine est une cause de panne et d’accident. Selon une nouvelle approche philosophique, l'erreur humaine est un symptôme de l'échec, qui reflète les problèmes plus profonds existants dans un système. Examiner l'erreur humaine fournit des informations à plonger sous l'étiquette simpliste de «l'erreur humaine». L'erreur humaine est attribuée (par d’autres hommes) après un fait, et elle est systématiquement liée aux personnes, des outils, des tâches, et de l'environnement d'exploitation [4], [5].

Bien qu'il y n'ait pas de définition unanime de l'erreur humaine, la pensée générale a évolué de l’attribution à la culpabilité d'un individu vers une approche beaucoup contextuelle plus large.

Identification de l'erreur humaine

Le but de ce chapitre est de décrire comment identifier une erreur humaine. En premier lieu, le modèle "de fromage suisse» sera présenté. Par la suite, différentes méthodes qui peuvent être utilisées pour identifier les causes d'erreurs humaines seront examinées.

Les accidents sont rares.

Dans le modèle bien connu du "fromage suisse", Reason [3] a suggéré qu'il existe plusieurs moyens de défense intrinsèques et conditions atypiques de prévenir les accidents. Dans un monde idéal, chaque couche défensive serait intacte. Cependant, en réalité, ces couches défensives sont le plus souvent, comme des tranches de fromage suisse, avec de nombreux trous. Ces trous s’ouvrent et se ferment continuellement en fonction du déplacement de « tranches ». Un accident se produit lorsque les trous dans de nombreuses couches s’alignent momentanément jusqu'à permettre une trajectoire des risques d’accident [6]. Le message principal du modèle «fromage suisse» est que le risque de trouver tous les trous alignés dans toutes les couches de défenses à un moment donné est très faible et c’est pourquoi les accidents sont plutôt rares.

Le facteur humain

Dans une étude suédoise, 10 enquêteurs professionnels d'accidents ont été interrogés. Ils ont énuméré huit significations différentes pour les facteurs humains et a conclu qu'il n'existe pas une définition professionnelle du facteur humain. L’étude a conclu que les significations du facteur humain :

  1. évoluent toujours dans le processus dynamique de la production et la compréhension du langage,
  2. sont dépendantes du contexte, et
  3. apparaissent en parlant, comme une sorte de discours [7].

Les mêmes observations sont liées aussi à la notion d'erreur humaine.

Erreurs cognitives

L'objectif du Questionnaire Erreurs Cognitives Questionnaire (CFQ de l’anglais Cognitive Failures Questionnaire) est de mesurer les échecs auto-déclarés dans la perception, la mémoire et la fonction motrice [8]. L'échelle a été présentée à 240 électriciens de l'armée des États-Unis. Le CFQ prédit à la fois les accidents de trajet et les accidents du travail. Lorsqu'on a demandé aux contremaîtres d'évaluer la performance de la sécurité au travail de 158 travailleurs, les évaluations des contremaîtres et des employés correspondaient très bien les unes aux autres (r = 0,79) [9].

A partir du CFQ, Wallace et Chen [10] ont développé une échelle cognitive adaptée au travail avec 22 points comme "Vous ne pouvez pas vous rappeler pas si vous avez désactivé les équipements de travail?"

En utilisant cette échelle, les chercheurs ont montré que l'échec cognitif général prédit les comportements dangereux et les micro-accidents des travailleurs américains. Plus tard, avec un échantillon plus petit, la même échelle prédit les évaluations de sécurité du superviseur, les blessures et des jours de travail manqués. Le processus de défaillance cognitive a également été étudié chez les consommateurs britanniques. Typiquement, les acheteurs oublient d'acheter un article, et c’est pourquoi ils doivent retourner à la boutique à nouveau. La deuxième erreur la plus commune parmi les consommateurs est l’oubli de la liste des courses à la maison. Les consommateurs plus âgés ont rapporté moins d'erreurs que leurs homologues plus jeunes [11] –peut-être grâce à l'expérience sur la façon de gérer le shopping et l'élaboration de méthodes pratiques pour éviter les erreurs passées. Ces mêmes chercheurs [12] ont également examiné le phénomène « sur le bout de la langue », c’est à dire le fait de ne pouvoir retrouver un mot dans sa mémoire. C’est ainsi que des bénévoles ont analysé pendant quatre semaines des journaux télévisés. Ils ont décrit 75 incidents de ce type, soit une moyenne de 2,5 par journaliste. Il n'y avait pas de différences entre les sexes. L'objet de l’oubli était une personne familière pour l’orateur dans un cas sur trois.

Ces études ont révélé différentes méthodes pour mesurer les défaillances cognitives même pour les situations quotidiennes. Elles ont également indiqué que les échecs et les processus cognitifs étaient liés à des blessures et les erreurs humaines.

Les facteurs conduisant à des erreurs humaines

Le but de ce chapitre est d'examiner les facteurs qui ont un effet sur les erreurs humaines. L'analyse est basée sur [2] le modèle SRK de Rasmussen (Savoir-faire - Règle – Compétences, en anglais : Skill – Rule - Knowledge) :

  1. le Savoir-faire représente la performance sensorimotrice automatique, sans contrôle conscient. Le rendement au travail est basé sur des sous-programmes qui sont soumis à un contrôle de niveau supérieur.
  2. Comportement fondé sur des Règles qui se passe dans une situation de travail familier, lorsqu'une règle en mémoire contrôlée consciemment est appliquée. La performance est orientée sur les résultats, mais structurée par un contrôle anticipé au moyen d'une règle mémorisée.
  3. Le comportement basé sur les compétences qui se passe dans des situations inhabituelles, où un but est explicitement formulé, fondé sur une analyse de l'environnement et les objectifs généraux de la personne. Les moyens doivent être trouvés et sélectionnés selon les exigences de la situation.

Dans une étude de conducteurs britanniques, des erreurs ont été définis comme l'échec des actions prévues pour atteindre leurs conséquences prévues. Les femmes étaient plus sujettes à des défaillances bénignes, alors que les conducteurs masculins ont rapporté plus de blessures. Le nombre de blessures diminuait avec l'âge, mais le nombre d'erreurs n'a pas diminué [13].

Dans la compagnie d'électricité serbe, les erreurs humaines ont été analysées par une méthode dénommée « Absolute Probability Judgement ». Ceci est basé sur l'hypothèse que les gens peuvent évaluer directement leur probabilité de commettre une erreur humaine. Les erreurs humaines les plus probables étaient la non-utilisation des outils prescrits et l'absence d'autorisation de travail [14].

Dans l'analyse de 500 incidents signalés sur des travaux de tuyauterie dans une usine chimique britannique, 41% des causes immédiates des incidents sont d'origine humaine et 31% étaient des erreurs d'exploitation [15].

Les hôpitaux sont un autre environnement de travail, où les erreurs humaines peuvent avoir des conséquences fatales. Dans la salle de cardiologie d'un hôpital japonais, 181 événements accidentels et incidents ont été signalés au cours d'une période de six mois. Un total de 40 des événements rapportés ont été classés comme des erreurs en relation avec le savoir-faire, 52 comme des manquements à des règles, et sept incidents ont été désignés comme dus à un manque de compétences (cf. plus haut Skill – Rule – Knwoledge).

Un total de 12 erreurs mettait la vie en danger [16]. Les effets indésirables de médicaments ont représenté environ 25% des erreurs humaines dans les hôpitaux [17]. La plupart des accidents étaient dus à des erreurs humaines faites par les médecins et les infirmières, en fait seulement 3-5% des erreurs sont dues à l'équipement [18].

Le trafic aérien est l'un des secteurs critiques pour la sécurité, où l'effet de l'erreur humaine doit être examiné soigneusement. La majorité des accidents de l'aviation commerciale aux États-Unis étaient en raison de l'erreur de pilotage, dont plus de la moitié des erreurs ont été liée au savoir-faire, plus d'un tiers étaient des erreurs de décision, moins d'un sur dix des erreurs de perception avec le groupe final étant violations de la réglementation (règles)[19].

Les mécaniciens aéronautiques en Australie ont rapporté 666 erreurs humaines. Ils ont passé 65% de leur temps de travail à corriger les erreurs dues à un manque de savoir-faire, 32% étaient des manquements à des règles, et 3% comme des erreurs fondées sur les compétences. Sur la base de rapports d'incidents, les chercheurs [20] ont évalué que le reporting des erreurs liées au savoir-faire était plus fiable que la déclaration des erreurs en relation avec les règles et celles fondées sur les compétences. Par la suite, ils [21] ont examiné un ensemble de données plus grandes et a révélé que seules les erreurs liées au savoir-faire sont liées aux accidents du travail. En outre, ils [22] ont rapporté que des trous de mémoire, les violations des règles et des erreurs fondées sur les compétences étaient les erreurs humaines les plus couramment identifiées par les mécaniciens.

Les erreurs fondées sur le savoir-faire étaient les plus fréquentes rencontrées dans les mines australiennes. Ces erreurs étaient généralement le résultat d'une défaillance de la surveillance visuelle ou l'activation accidentelle d'une commande [23].

Le modèle SRK de Rasmussen peut aider à identifier les raisons de l'erreur humaine d'une manière plus détaillée par rapport au concept traditionnel "d'erreur humaine" plus général.

Les facteurs organisationnels derrière l'erreur humaine

Dans une entreprise japonaise de train, les conducteurs qui ont fait des erreurs ont été tenus de participer à une classe de formation obligatoire. Afin d'éviter cette «sanction» - une perte d’honneur - les pilotes n’ont pas signalé les erreurs. Cette pratique a conduit à plus de 100 morts dans les accidents de train de banlieue [24]. Ainsi, cette mesure organisationnelle de stigmatisation des conducteurs qui avaient fait une erreur humaine (en les forçant à participer à une classe de formation) a entraîné encore plus de morts.

Un effet similaire est à attendre en relation avec la cible zéro accident qu'affiche certains employeurs. Si la volonté de prévenir tout risque d'accident est louable, des pressions excessives, conscientes ou non, peuvent induire les salariés et/ou l'encadrement intermédiaire à ne pas déclarer certains accidents pour éviter des sanctions directes ou indirectes. Ceci peut conduire à ne pas traiter les causes d'accident qui pourront produire plus tard des effets plus graves.

La méthode REVIEW consiste en 16 mesures de la santé organisationnelle comme l'attitude du personnel, la communication et de la formation [25]. Par exemple, la négligence et la formation insuffisante peuvent augmenter le risque d'erreur humaine. La méthode a permis d'identifier les défaillances latentes de la direction et du management intermédiaire conduisant à l'erreur humaine et à des accidents. Cette liste a été envoyée à des conducteurs de trains australiens. Trois facteurs de problèmes ont été trouvés: l'attitude du personnel, l'entretien l’utilisation des équipements [26].

Pour résumer, il y a quelques facteurs organisationnels qui peuvent influencer le comportement des employés de sorte qu’ils feront des erreurs. Pénaliser l'"erreur humaine" conduit généralement à cacher ou nier des erreurs.

L'erreur humaine et les accidents

Dans la vie quotidienne, il est généralement admis que des erreurs humaines peuvent provoquer des blessures. Ceci est confirmé par des études empiriques. Il est généralement admis que 80 à 90% des accidents sont dus à une erreur humaine [27]. Par exemple, environ 70% des accidents d'avion ont été attribués à l'erreur humaine [28].

Dans une étude finlandaise, les erreurs humaines ont été impliquées dans 84% des accidents graves et dans 94% des accidents mortels [29].

Dans les accidents mortels du travail qui ont eu lieu en Australie, environ deux sur trois étaient dus à des erreurs liées au savoir-faire, un cinquième dû aux manquements à des règles et un autre cinquième au manque de compétences. Les incidents en relation avec l'équipement de travail ont été relativement clairement liés à des manquements aux règles, ceux à l'équipement de protection personnelle à un manque de savoir-faire et l’application dangereuse de procédures à des manques de compétences [30]. Dans les accidents mortels sur les chantiers britanniques, le manque de savoir-faire et de connaissance ont causé neuf décès, alors que seulement trois décès étaient dus à des manquements aux règles [31].

Dans une étude récente du Mexique [32], les experts de sécurité ont documentés 70 facteurs humains causant des blessures aux mains. Ces facteurs ont été classés comme des facteurs personnels, des erreurs humaines, des conditions dangereuses et des facteurs organisationnels, respectivement. Les erreurs humaines les plus fréquentes étaient une mauvaise manutention d'objets lourds, les tentatives de gagner du temps dans la conduite de leur fonctionnement, et le non-respect des règles et procédures de sécurité. Cette étude n'a pas contribué de manière significative à la connaissance de l'erreur humaine, mais il a mis en évidence l'intérêt actuel sur l'«erreur humaine».

Il est généralement admis que les erreurs sont invariablement négatives, toujours à éviter. Une démarche inverse est de dispenser une formation qui admet les erreurs. Lorsque des dactylographes allemandes ont été formées à utiliser les ordinateurs, les sujets du groupe de formation permettant des erreurs écrit moins de mots et passé plus de temps à les corriger que les sujets du programme qui ne permettait pas ces erreurs. Cependant, les dactylos dans le groupe permettant des erreurs ont eu plus de facilité à accomplir une tâche difficile mieux que le groupe de contrôle [33].

Ces études révèlent que l'erreur humaine apporte une contribution significative aux blessures professionnelles. Ainsi la prévention de l'erreur humaine est aussi une façon de prévenir les blessures professionnelles et leurs séquelles.

Prévention de l'erreur humaine

Dans la prévention des erreurs humaines, seules quelques solutions pratiques, disponibles quotidiennement pour les travailleurs individuels ont été étudiées:

  1. Boire du café aide à maintenir la vigilance et
  2. le stress peut augmenter la probabilité d'erreurs, et donc réduire le stress est une autre façon de prévenir accidents.

Rester concentré

Une revue systématique Cochrane sur la base de 17 études a montré que la consommation de caféine pourrait empêcher des erreurs humaines. La caféine améliore la formation de concepts et le raisonnement, la mémoire, l'orientation et l'attention et de la perception. Boire du café après une sieste diminue considérablement les erreurs humaines entre les travailleurs en poste [34]. D'autre part, la meilleure réduction des erreurs humaines a été atteint, lorsque l'information sur les accidents a été fournie de telle manière (par exemple Rasmussen's [2] modèle de SRK) à ce qu'elle corresponde à la façon de penser des salariés [35].

Éviter le stress

Une étude avec le personnel de la Royal Navy britannique a montré que les employés hautement sollicités étaient plus susceptibles de souffrir d'un accident en milieu de travail parce qu'ils avaient une propension à souffrir des défaillances cognitives [36]. Puisque le stress est une source importante d'erreur humaine, réduire le stress est une façon de réduire les erreurs humaines. Le travail hâtif augmente le stress et les accidents. Ainsi, si l'on peut ralentir la hâte en milieu de travail ce sera une façon de réduire les erreurs humaines.

Conclusion

L'erreur humaine dans le milieu de travail est un phénomène commun, il peut provoquer des perturbations et des accidents au travail. Bien qu'il n’existe aucune méthode garantie pour éviter les erreurs humaines, éviter le stress, et en restant concentré en buvant du café, sont, méthodes quotidiennes les plus souvent utilisés pratiques accessibles à tous. Comme défini dans le début, les erreurs humaines sont généralement des résultats de longues chaînes d'événements, et de prévenir l'erreur humaine dans les lieux de travail nécessite différents types de mesures préventives: compétences et sensibilisation à la sécurité au niveau individuel sur les facteurs de risque d'erreurs humaines, sensibilisation à la sécurité et le leadership fournie par les organisations (gestionnaires et superviseurs reconnaissant les facteurs de risque pour les erreurs humaines), et des ressources techniques appropriées (conception sécuritaire; des solutions ne nécessitant pas d’engagement humain actif, tels que les mains courantes, éclairage, etc.) - les deux étant disponibles sur les marchés (produits) et des prix raisonnables afin que les entreprises sont en mesure de se permettre l'investissement [37].

Références

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  2. Rasmussen, J., Information processing and human-machine interaction. North-Holland, New York, 1986.
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  4. Dekker, S. W. A., 'Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance', Journal of Safety Research, Vol. 33, 2002, pp. 371-385.
  5. Woods, D. D., Dekker, S., Cook, R., Johannesen, L. & Sarter, N., Behind human error. Ashgate, Farnham, UK, 2010.
  6. Reason, J., 'Human error: models and management', British Medical Journal, Vol. 320, 2000, pp. 768-770.
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  9. Wallace, J. C. & Vodanovich, S. J., 'Can accidents and industrial mishaps be predicted? Further investigation into the relationship between cognitive failure and reports of accidents', Journal of Business and Psychology, Vol. 17, 2003, pp. 503-514.
  10. Wallace, J. C. & Chen, G., 'Development and validation of a work-specific measure of cognitive failure: Implications for occupational safety', Journal of Occupational and Organizational Psychology, Vol. 78, 2005, pp. 615-632.
  11. Reason, J. & Lucas, D., 'Absent-mindedness in shops: Its incidence, correlates and consequences', British Journal of Clinical Psychology, Vol. 23, 1984, pp. 121-131.
  12. Reason, J. & Lucas, D., 'Using cognitive diaries to investigate naturally occurring memory blocks', In: J. E. Harris & P. E. Morris (Eds.), Everyday memory actions and absent-mindedness. Academic Press, London, 1984. pp. 53-70.
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  22. Hobbs, A. & Williamson, A., 'Associations between errors and contributing factors in aircraft maintenance', Human Factors, Vol. 45, 2003, pp. 186-201
  23. Patterson, J. M. & Shappell, S. A., 'Operator error and system deficiencies: Analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, 2010, pp. 1379-1385
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Contributors

Daniel Schmidt, Deroiste