Szűrővizsgálatok és egészségügyi felügyelet

From OSHWiki
Jump to: navigation, search


Dr. Kudász Ferenc és Dr. Hudák Aranka, Országos Közegészségügyi Intézet - Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Igazgatóság

Bevezetés

Az egészségügyi felügyelet olyan közegészségügyi módszer, amely egy adott népességben megjelenő nemkívánatos egészségi hatást igyekszik kimutatni, azzal az elsődleges céllal, hogy magát a probléma forrását iktassa ki. Eszközrendszere az orvosi szűrő- illetve követéses vizsgálatoktól a nyilvántartások elemzéséig terjed. Az egyes személyek haszna a szűrővizsgálatokból vagy a (munka-) környezetben előforduló károsító tényező azonosításából származik. Előbbi esetén egy elváltozás korai felfedezése kedvezőbb egészségügyi kimenetelt tesz lehetővé, utóbbiban a károsító tényező megszüntetése jelent előrelépést. Az európai uniós tagországokban az egészségügyi szűrő- és felügyeleti vizsgálatok rendszerei nagyban eltérnek, a területre európai- és tagországi jogszabályok és útmutatások vonatkoznak.

Fogalom meghatározások

Alapvető fontosságú az "egészségügyi felügyelet", a "szűrővizsgálat", az "esetazonosítás", a "felmérés" és a "tesztelés" körülhatárolása, hogy teljesen megértsük e különböző fogalmakat és gyakorlatokat, illetve értékelhessük a közöttük lévő összefüggéseket.

Egészségügyi felügyelet

Az irányelvek hivatalos fordításaiban a „health surveillance” kifejezést az „egészségügyi felülvizsgálat” névvel illetik, azonban a cikkben az „egészségügyi felügyelet” elnevezést fogjuk használni, mivel ez jobban tükrözi az eljárás folyamatos jellegét. A Nemzetközi Munkaügyi Hivatal (ILO) meghatározása szerint "a munkaegészségügyi felügyelet az adatok megelőzési céllal végzett folyamatos rendszeres gyűjtése, elemzése, értelmezése és közzététele" (22. oldal) [1]. A munkakörnyezetben előforduló tényezőkkel foglalkozó munkakörnyezeti vizsgálatokkal szemben a munkavállalók egészségügyi felügyelete során a dolgozóktól/dolgozókról egészségügyi adatokat gyűjtenek, azzal a céllal, hogy azonosítsák és kiküszöböljék a munkahelyi károsító expozíciókat. A fenti két megközelítés együttes alkalmazása biztosítja a legjobb eredményt ahhoz, hogy a legpontosabb képet alkothassunk a munkavédelmi állapotokról. Az egészségügyi felügyelet magában foglalja a személyes kórtörténetet, kérdőíveket és a biológiai monitorozást hogy idejekorán észlelni lehessen a foglalkozási betegségeket. Ennek köszönhető, hogy a munkavédelemben az egészségügyi felügyelet mind az elsődleges, mind a másodlagos megelőzésre jellemző jegyekkel rendelkezhet. Mindazonáltal, az egészségügyi felügyeletnekleginkább az elsődleges megelőzést kell megcéloznia: eredményeinek kell a megelőző intézkedések kiindulási alapjaként szolgálni. Ekképpen, az eredményeket be kell táplálni a folyamatos munkahelyi kockázatértékelési folyamatba. Hasonlóképpen, a kockázatértékelés során azonosított expozíciók alapján lehet dönteni az egészségügyi felügyelet és szűrések irányáról és módjairól. Ha a kockázatértékelés és -kezelés során egy veszélyforrás teljes megszüntetése vagy elszigetelése nem lehetséges, akkor az egészségügyi felügyeleti vizsgálatok hasznos eszközök lehetnek a munkavállalók egészségének nyomon követésében és a meglévő kockázat bármely kedvezőtlen hatásának azonosításában [2].

Szűrés

A szűrés azon célzott, rendszeres tevékenységek összessége, melynek célja betegség vagy tünetekkel még nem járó (preklinikai) állapotok azonosítása olyan, magukat egészségesnek tartó egyénekben, akiket egy jól meghatározható egészségkárosodás fenyeget és akiknek előnye származhat a korai kezelésből (vagy egyéb beavatkozásból)[3]. Míg a szűrővizsgálat egy adott időpontban végzett tevékenységeket jelöl (pl. keresztmetszeti megközelítés), addig a folyamatos egészségügyi felügyelet hosszú távú folyamat, mely ismételt szűrővizsgálatokat tartalmazhat (prospektív vizsgálati megközelítés)[4].

Esetazonosítás, felmérés, tesztelés

Az esetazonosítás célja beteg egyének megtalálása és egészségügyi kezelésre utalása. A hangsúly az egyéni szinten van, mivel az esetazonosítás csak az egyénnek van hasznára. Ezzel szemben a felmérések eredménye a felmért népességről szolgáltatnak információt, s nem céljuk, hogy belőlük személyes előny származzon[4]. Amennyiben rendszeres keretek között végzik, akkor az esetazonosítás és a felmérés az egészségügyi felügyeleti vizsgálat két lehetséges formája. Mivel a "tesztelés" kifejezést elég tág értelemben használják, ezért javasolható, hogy ez alatt olyan tevékenységeket értsünk, amikor esetazonosítási céllal egyének részére nem rendszeres formában ajánlanak fel vizsgálatokat [3].

Egészségügyi felügyelet (surveillance)

A foglalkozás-egészségügyi felügyelet során közegészségügyi módszereket alkalmaznak munkahelyeken. Az európai jogalkotás meghatározza a minimum követelményeket, s a tagországok részletes szabályozással biztosítják munkavállalóik egészségének kiemelt védelmét. A foglalkozás-egészségügyi felügyelet során történő egészségügyi adatkezelés etikai kérdéseket vet fel, melyekre különös figyelmet kell fordítani. A foglalkozás-egészségügyi felügyelet alapvető gyakorlatát az ILO 1998-as kiadványában foglalta össze[1], s az útmutatóban szereplő megállapításokat 2013-ban újra megerősítették[5].

Jogszabályi környezet

Az Európai Unióban a tagország jogi berendezkedése határozza meg, hogy az egészségügyi felügyeleti vizsgálatok kötelezőek, felajánlottak vagy választhatóak az egész munkavállalói népesség vagy egy adott réteg számára. A 2007-2012-es Közösségi Munkavédelmi Stratégia – többek között azt is – hangsúlyozta, hogy a kis- és középvállalkozásokra, illetve magas kockázatú ágazatokra irányuló nemzeti stratégiák foglalkozzanak kiemelt helyen az egészségügyi felügyelet prevenciós hatásosságával[6]. Az európai jogalkotás már 1959-ben foglalkozott bizonyos dolgozók egészségügyi felügyeletével [7]. A Munkavédelmi Keretirányelv 14-es cikkelye előírja, hogy meg kell tenni a megfelelő intézkedéséket, hogy a munkavállalók hozzáférjenek a munkahelyen előforduló kockázatoknak megfelelő egészségügyi felügyelethez.[8]. A kedvezőtlen egészségi hatások korai felismerése, a hosszú távú egészségi kockázatok és az idült betegségek megelőzése céljából számos irányelv saját hatáskörében rendelkezik az egészségügyi felügyeletről (1. táblázat). Ezen előírások általában tágak és általánosak, s a tagországok kötelességévé teszik a részletek kidolgozását, saját nemzeti jogrendjükkel és a munkaegészségügy legfrissebb eredményeivel összhangban. Amellett, hogy jogot biztosítanak a munkavállalóknak, hogy egészségügyi felügyeletet kérjenek, az irányelvek meghatározzák azon eseteket, amikor a kockázatértékelés felülvizsgálata és a dolgozók (orvosi) vizsgálata szükséges. Bizonyos esetekben az expozícióba kerülés előtt is rendelkezésre kell, álljon az egészségügyi felülvizsgálat. A hosszú lappangási idejű betegségek (pl. azbeszt és egyéb rákkeltők expozíciója) kapcsán az érintett irányelvek felkínálják a folytatólagos egészségügyi felügyelet lehetőségét azután is, hogy az expozíció véget ért. Az irányelvek megerősítik a nemzetközi javaslatokban is szereplő adatbiztonsági és adattárolási elveket.

Egy, az EU tagországok gyakorlatát vizsgáló tanulmány megerősítette, hogy jelentős különbségek vannak abban, ahogy a tagországok az egészségügyi felügyeletet megvalósítják. Kihangsúlyozzák, hogy szükséges lenne vitát indítani a valóban hatásos, bizonyítékokon alapuló egészségügyi felügyelet mikéntjéről.[9]

1 táblázat. Egészségügyi felügyeletről rendelkező irányelvek

Irányelv Tárgy
89/391/EGK Munkavédelmi Keretirányelv [8]
2013/35/EU Elektromágneses terek [10]
2010/32/EU Hegyes, éles eszközök általi sérülések [11]
2009/148/EK Azbeszt [12]
2006/25/EK Mesterséges optikai sugárzás [13]
2004/37/EK Rákkeltő anyagok [14]
2003/10/EK Zaj [15]
2002/44/EK Vibráció [16]
2000/54/EK Biológiai tényezők [17]
98/24/EGK Vegyi anyagok [18]
2013/59/Euratom Ionizáló sugárzás [19]
92/104/EGK Külszíni és földalatti bányászat [20]
92/91/EGK Fúrólyukon keresztüli bányászat [21]
91/383/EGK Határozott idejű foglalkoztatás és munkaerő kölcsönzés [22]

Forrás: szerzők összeállítása

Egészségügyi felügyeleti vizsgálati módszerek

Az egészségügyi felügyelet során a közegészségügyi módszerek kerülnek alkalmazásra a munkaegészségügyben. Magyarországon régi hagyománya van a munkaegészségügy közegészségügybe történő teljes integrációjának[23]. Az ilyen kapcsolatot erősítheti a társadalomorvoslás holisztikus megközelítése.[24]. A közös háttérnek köszönhetően az általuk használt módszerek hasonlóak vagy azonos tőről erednek. A legtöbb tevékenység magába foglal orvosi vizsgálatot vagy egészségügyi adathoz való hozzáférést: egyéni és közösségi egészségvizsgálatok (kérdőívek, elbeszélgetések, funkcionális vizsgálatok és diagnosztikus tesztek, biológiai monitorozás), bejelentett foglalkozási betegségek és üzemi balesetek, őrszem (indikátor) események és a táppénzes állomány alakulása. Kivizsgálások és nyomozások anyagai is felhasználhatóak[1]. A foglalkozás-egészségügyi felülügyelet[1]:

  • értékeli a megelőző intézkedések hatásosságát
  • jelzi az olyan eltéréseket, ahol a beavatkozás kedvező hatással lehet a munkavállalók egészségre
  • megelőzi a munkával összefüggő egészségkárosodást, illetve a betegség súlyosbodását
  • megerősíti a biztonságos munkavégzés gyakorlatát és az egészségvédelmet
  • megállapítja a munkaköri orvosi alkalmasságot (a munkának a dolgozóhoz való adaptálásának szempontjából)

Az egészségügyi felügyelet szervezői gondosan, az egészségügyi szűrővizsgálatok – később tárgyalandó – feltételrendszere által vezérelve kell, hogy megválogassák a programjuk során felhasznált konkrét eljárásokat. Az egészségügyi felügyeleti vizsgálatok nem lehetnek "felületes, rutin" tevékenységek. A vizsgálóeljárások és módszerek szilárd (hiteles, bizonyítékokon alapuló) tudományos alapokon kell, nyugodjanak. Továbbá, ezen tevékenységek a munkavédelmi helyzet javítására kell, hogy irányuljanak, s erre alkalmasnak kell lenniük. Amikor csak lehetséges, a szervezőknek bizonyítékokon alapuló gyakorlatokat kell követniük, s csak olyan módszereket választaniuk, melyek az adott helyzethez illeszkednek. Létfontosságú a program időszakos felülvizsgálata és a körülményekhez való hozzáigazítása[1].

Orvosi vizsgálatok

Számos országban, így Magyarországon is, a munkavállalók orvosi vizsgálaton kell átessenek. Bizonyos országokban ez az előírás csak néhány expozícióra/munkakörre/ágazatra korlátozódik[25]. Ilyen orvosi vizsgálatok lehetnek[1] [2]:

  • A szakmai orvosi alkalmassági vizsgálatok célja annak megakadályozása, hogy a különösen érzékeny egyének az egészségükre káros szakmát tanuljanak (illetve később gyakoroljanak).
  • Az előzetes munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatok (i) azt próbálják megakadályozni, hogy a különösen érzékeny egyének az egészségükre veszélyt jelentő munkakörnyezetben kerüljenek alkalmazásra, illetve (ii) kiindulási/viszonyítási alapként szolgálnak az időszakos vizsgálatokhoz.
  • Az időszakos munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatok azonosíthatják (i) a munkával összefüggő egészségkárosodást/betegségeket vagy (ii) az általános egészségi állapotban beálló olyan változást, melynek következményei lehetnek az egész munkahelyre.
  • A záróvizsgálatoknak az a céljuk, hogy akkor észleljenek bármely hosszú távú, munkával összefüggő egészségkárosodást, amikor a munkavállaló elhagyja a céget.
  • A foglalkoztatás utáni, utánkövetéses vizsgálatok az expozíció végeztével is figyelemmel kísérik a dolgozót, hogy korán fel lehessen ismerni az olyan hosszú lappangási idejű betegségeket, mint például a foglalkozási daganatok.

A vizsgálatokat az adott munkakör/foglalkozás/munkahely sajátos körülményeihez és feltételeihez kell szabni. A dolgozók egészségének védelmén túl az orvosi vizsgálatoknak a megelőzés egészét kell szolgálniuk, ideértve a társadalmi biztonságot is (pl. kártérítéshez vagy munkához való hozzájutás elősegítése, a munka adaptálása a munkavállalóhoz). Munkával összefüggő egészségkárosodás gyanúja esetén (pl. foglalkozási vagy foglalkozás súlyosbította betegség) a munkavállalóknak kell, legyen arra lehetőségük, hogy orvosi vizsgálatot kérjenek [1]. A fenti felsorolás első három vizsgálatát lehet az egészségi állapotuk miatt az adott munkakörben a maguk vagy mások életére/egészségére/biztonságára veszélyt jelentő dolgozók azonosítására is használni. Ez utóbbi cél azonban nem tartozik bele az egészségügyi felügyelet eredeti alkalmazási területébe[25]. Az előzetes munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatok betegség- és balesetmegelőző hatásosságát bírálók nem találtak elegendő bizonyítékot arra, hogy bármely kedvező hatás mutatkozna a munkahelyi balesetek vagy a foglalkozási betegségek megelőzésében[26].

Biológiai tesztek, köztük a biológiai monitorozás

Ugyan az orvosi laboratóriumi vizsgálatok egészségügyi felügyeleti vizsgálatokban történő alkalmazására hatalmas választék áll rendelkezésre, mégis a tesztek összeválogatásakor különös gondosságra van szükség. Számos olyan orvosi vizsgálat létezik, amelyet nem szűrési célra szánnak. Például az úgynevezett tumormarker vizsgálatoknak nem elég magas a megbízhatósága és előrejelző képessége ahhoz, hogy tesztekben alkalmazzák őket. Kizárólag arra képesek, hogy bizonyos, már kórismézett rosszindulatú daganatos betegség alakulását megfigyeljék a kezelés alatt és azt követően[27]. Másfelől, példának okáért, rákkeltő expozíció esetén a citogenetikai felülvizsgálat helyénvaló lehet. Azonban ez a biológiai monitor módszer is csak társadalmi szinten alkalmas a kockázat becslésére, egyéni szinten nem[28]. A biológiai monitorozás igazán megfelelő a fokozott expozíció korai észlelésére, s megalapozott módszertanok állnak rendelkezésre az egészségügyi felügyelet során történő alkalmazásra[1]. A biológiai monitor előnye a környezeti vizsgálatokkal szemben, hogy minden expozíciós utat (levegő, bőr, tápcsatorna), illetve az egyén válaszának jellegzetességeit is figyelembe veszi. Az eszményi biológiai monitor index nagyon érzékeny az adott expozícióra, nem vagy alig befolyásolja más expozíció vagy egészségi állapot és pontosan ismert a sorsa az emberi szervezetben (metabolizmus és kinetika). Továbbá kimutatja az expozíciót jóval a klinikai tünetek megjelenése előtt (visszafordítható állapotban) és nem igényel invazív beavatkozással járó mintavételezést, sem pedig ennek pontos időzítését, miközben szállítása és laboratóriumi vizsgálata könnyű[29].

Nyilvántartások és jegyzékek

A foglalkozási betegségek, üzemi balesetek, foglalkozási őrszem események és táppénzes állományi adatok elemzése felhasználható az egészségügyi felügyelet során. Hasznos lehet az együttműködés a munkavállaló háziorvosával, de ehhez a dolgozó beleegyezése is szükséges[1].

Foglalkozási őrszem esemény

A foglalkozási őrszem esemény elve az, hogy bizonyos munkával összefüggő betegségek, egészségkárosodások, korai halálozások előfordulása jelzésként szolgálhat. Egyfelől az ilyen esetek tudományos kutatásokat indíthatnak el az érintett ágazatban. Másfelől, ezen események, figyelmeztető jelzésként, felhívhatják a figyelmet arra, hogy elégtelen az adott munkahelyen a munkavédelem szintje és beavatkozásra van szükség[30]. A szakirodalom áttekintése után listát készítettek a fenti követelményeknek megfelelő állapotokról. A felújított foglalkozási őrszem esemény listában[31] két kategóriába sorolták a munkaegészségügyi állapotokkal (valószínű és lehetséges) összefüggést mutató betegségeket. Egyfelől, vannak olyan betegségek/állapotok, melyek kialakulása nagyon valószínűtlen foglalkozási tényezők nélkül (pl. azbesztózis, berilliózis). Másfelől vannak olyanok, melyeknek egyaránt lehetséges foglalkozási és nem-foglalkozási háttere, így a betegség és a foglalkozás közötti összefüggés megállapításához/megerősítéséhez az eset további vizsgálata szükséges (pl. hallásromlás, bőrgyulladás) [32].

Egészségügyi felügyeleti programok

Mint, ahogy arról fentebb szó esett, az egészségügyi felügyelet kereteit az európai uniós jogszabályok jelölik ki, míg tartalmukat és módszertanukat a nemzeti jogalkotás határozhatja meg[2] [33]. Az egészségügyi felügyeleti programoknak a következő négy feltételnek kell, megfeleljenek: szükségesség, érvényesség (relevancia), tudományos hitelesség (validitás) és hatékonyság[1]. A munkahelyi programokat az adott munkahely sajátosságaihoz kell igazítani. Négy kulcsszereplője van az egészségügyi felügyeleti programoknak: az illetékes hatóság, a munkáltató, a munkavállalók és a munkaegészségügyi szakemberek.[1]. Négyük együttműködése elengedhetetlen a foglalkozás-egészségügyi felügyeleti rendszer jó működéséhez. A programok helyszíne a munkahelyektől és vállalati foglalkozás-egészségügyi szolgálatoktól a helyi egészségügyi központokig és külső szakértőkig terjed. Az egészségügyi felügyeleti vizsgálatok helyszínének leginkább megfelelőnek a nemzetközi Munkaügyi Hivatal (ILO) 161-es, foglalkozás-egészségügyi szolgálatokról szóló egyezménye[34] és 171-es javaslata[35] szerint szervezett egészségügyi szolgálatokat tartják. Az egészségügyi személyzet jogosult az egészségügyi adatok kezelésére, mivel kötik a szakmai etikai iránymutatások. Továbbá, a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok által foglalkoztatottak idevágó orvosi képzettséggel és a munkahelyi egészségre vonatkozó tapasztalattal rendelkeznek[1]. Néhány uniós irányelv megengedni, hogy a foglalkozás-egészségügyi felügyeleti vizsgálatokat a nemzeti egészségügyi ellátórendszer keretében nyújtsák. A hagyományos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségügyi felügyeleti vizsgálatáról általában bőséggel állnak rendelkezésre nemzeti útmutatók[2][36]. Nagyobb kihívást jelent azok felügyelete, akik olyan újfajta kockázatok között dolgoznak, mint például a nanorészecskék, mivel itt hiányosak az ismeretek a kórfolyamatról, illetve nincsenek elfogadott tesztvizsgálatok (mely kettő kitétel szerepel a szűrővizsgálatokról szóló feltételrendszerben)[37].

A foglalkozás-egészségügyi felügyeleti vizsgálatok etikai kérdései

Az egészségügyi felügyeleti vizsgálatokat átlátható módon kell lefolytatni, továbbá szakmailag független és elfogulatlan egészségügyi szakembereknek kell kivitelezniük[1]. Mindennek biztosítania kell a munkavállalókra vonatkozó titoktartást és az egészségügyi adatok bizalmas kezelését. Tilos az egészségügyi vizsgálatokat hátrányos megkülönböztetésre (diszkrimináció) használni. Akkor indokolható egy tevékenység, ha az feltétlenül szükséges (jelentős javulás várható a megelőzésben) és szem előtt tartja a munkavállalók méltóságát[1]. Jóllehet a munkavállalók nem kényszeríthetőek orvosi vizsgálaton való részvételre, ennek megtagadása megakadályozhatja az alkalmazásukat olyan esetekben, amikor az a foglalkoztatás feltétele. Az erre vonatkozó szabályozás jelentős változatosságot mutat az Európai Unió tagországaiban. Az uniós irányelvek előírják, hogy a munkavállalónak hozzáférést kell biztosítani az őt illető egészségügyi dokumentációhoz. A munkáltató vagy a munkavállalók képviselője csak összesített, név nélküli adatokat kaphat meg, kivéve, ha az adott munkavállaló előzetesen belegyezését adta ehhez. Az eredmények közlése a munkavállalók irányában legyen tiszta, kiegyensúlyozott és adjon tanácsot a munkavállalók egészségének megóvásával kapcsolatban is [1].

Szűrővizsgálatok

A foglalkozás-egészségügyi felügyelet során gyakran alkalmaznak szűrővizsgálatokat. Gyakran ajánlanak fel szűrővizsgálatok a munkahelyi egészségfejlesztési programok keretében is. Néhány alapvető ismeret elengedhetetlen a szűrésekről az egészségügyi felügyelethez való viszonyuk és abban elfoglalt szerepük megértéséhez. A szűrővizsgálatokat nem kórismealkotási célra fejlesztették ki. Ehelyett az a feladatuk, hogy az egyéneket egy bizonyos betegség kifejlődése szempontjából alacsony és magas kockázatú csoportokra különítsék el[3].

Szűrővizsgálatok feltételei

Az Egészségügyi világszervezet (WHO) 1968-ban határozta meg a szűrések alapelveit a közegészségügyben beleértve az "ipar-orvosi vizsgálatokat" is). Wilson és Jungner korai betegség felismerési alapelvei máig is érvényesek[4]:

  1. A keresett állapotnak jelentős egészségi problémának kell lennie (egyéni vagy társadalmi szinten).
  2. Elfogadott kezelés kell, hogy rendelkezésre álljon a bizonyítottan beteg egyének számára.
  3. A kórismézésre és kezelésre megfelelő eszközök kell, hogy rendelkezésre álljanak.
  4. Felismerhető lappangási vagy korai tünetes időszakának kell lennie (azonosítható pre-klinikai időszak).
  5. Megfelelő teszt vagy vizsgálómódszer kell, hogy rendelkezésre álljon.
  6. A tesztvizsgálat a népesség számára elfogadható kell, legyen.
  7. Az állapot természetes lefolyása (beleértve a lappangásból a tünetes betegségbe való átmenetet) megfelelően megértett kell, legyen.
  8. Közmegegyezés kell, legyen arról, hogy kit kell betegként kezelni.
  9. Az esetazonosítás költsége (beleértve a kórismealkotást és a kórismézett betegek kezelését) gazdaságilag kiegyensúlyozott kell, hogy legyen a lehetséges teljes egészségügyi költségben.
  10. Az esetazonosítás legyen egy folyamat nem pedig egy egyszeri feladat.

A nemzeti javaslatokban fajlagosabb feltételeket is megfogalmaztak, mint, hogy legyen bizonyíték arra, hogy a kezelés jobb, mint a nem-kezelés; legyen ismert a teszt értékeinek eloszlása a célközönségben; legyen közmegegyezés a határértékekről és a kórismealkotásban használt további tesztekről. A megfelelő teszt egyszerű, biztonságos, pontos és hitelesített[38]. A fenti követelmények alkalmazhatóak a munkavédelmi szűrővizsgálatokban is.

Szűrővizsgálatok hitelessége (validitás)

Egy adott szűrővizsgálat teljesítményének számszerűsítéséhez szükség van olyan jellemzőkre, melyek azt mutatják, hogy mennyire "jó" a kérdéses módszer. Ezen számértékek lehetőséget adnak összehasonlításokra, és segítenek a döntéshozatalban. A hitelesség (validitás) a teszt teljes folyamatának sikerét összesíti[39], s azt mutatja, hogy a teszt (pozitív és negatív) eredményeit mennyiben erősítési meg egy elfogadott kórisme megállapítási módszert[4].

Tesztek hitelessége

Az érzékenység (szenzitivitás) és a fajlagosság (specificitás) a hitelesség (validitás) két fő összetevője. Az érzékenység a teszt által azonosított valódi pozitív esetek aránya a keresett állapotban szenvedő összes esethez képest. A fajlagosság a teszt által azonosított valódi negatív esetek aránya a keresett állapottól mentes összes esethez képest. Míg az érzékenység a siker, addig a fajlagosság a teszttel kapcsolatos kedvezőtlen tulajdonságok fő mérőszáma. Minél magasabb az érzékenység és fajlagosság összegének, azaz a hitelességnek az értéke, annál jobb a teszt. A teszt különböző szintű határértékeitől (döntési szintek) függően, egymással ellentétesen változik az érzékenység és a fajlagosság aránya Ha az érzékenység növelése céljából a határértéket szigorúbban határozzuk meg, akkor a fajlagosság egyidejűleg csökkenni fog: a valódi pozitív esetek száma nő, ugyanakkor az álnegatív esetek száma csökken, változatlan hitelesség mellett. A fajlagosság csökkenésével kell tehát fizetni az érzékenység növekedéséért[39]. Az előrejelző képesség (prediktív érték) a valódi pozitív vagy negatív esetek aránya. Gyakorlatilag azt jelzik, hogy mennyire hihetünk a teszt eredményének. A pozitív prediktív érték azt mondja meg, hogy mennyi a valóban pozitív eset a teszt-pozitívak között, más szóval: mennyire biztos a teszt/módszer abban, hogy az általa pozitívnak tartott eseteknél valóban fennáll a keresett állapot. A negatív prediktív érték a valódi negatív esetek arányát jelöli a teszt-negatívok között, más szóval: mennyire biztos a teszt/módszer abban, hogy az általa negatívnak tartott esetek valóban nem szenvednek a kérdéses betegségben. A prediktív értékek nemcsak a teszt hitelességétől függnek, hanem a betegségnek a vizsgált népességben megfigyelhető előfordulási arányától is. Ez utóbbi azt jelenti, hogy ha az állapot gyakori a célközönségben, akkor a teszt nagyobb valószínűséggel fog több valódi pozitívat azonosítani (magasabb pozitív prediktív érték), de a hamis negatívok aránya is magasabb lesz (alacsonyabb negatív prediktív érték)[39].

Szűrések sikere

A célközönségben a szűrési programnak képesnek kell lennie a betegség korai azonosítására (= program hitelesség) és a betegség átlagos kórjóslatán (prognózis) javítani. Egy teszt fentebbi tulajdonságai mellett számos olyan körülményt kell figyelembe venni, melynek jelentős hatása lehet a szűrővizsgálati program végső kimenetelére. A részvétel abból a szempontból fontos, hogy számolni kell a részvételi aránnyal, illetve azzal, hogy a szűrésen megjelennek-e a leginkább kockázatnak kitett személyek. Az egymást követő szűrések közötti időszakoknak elég rövideknek kell lenniük ahhoz, hogy időben kiemelje azokat az eseteket, amelyek a két esemény között alakulnak ki. A betegségteher csökkentésének összesített sikere függ (i) a teszt-pozitív esetek hajlandóságától arra, hogy részt vegyenek a megerősítő, kórismealkotó vizsgálatokon, illetve (ii) az azonosított betegek szakszerű és időben megkezdett kezelésétől[39]. Az úgynevezett szelektív szűrésben csak a kockázatnak leginkább kitetteket szűrik[4]. Az ilyen népességcsoportokban a valódi pozitív esetek valószínűsége magasabb. Fontos sikertényező, hogy ilyenkor a tesz pozitív prediktív értéke magasabb[3]. A többszörös/többfázisos szűrés kettő vagy több szűrővizsgálat egyidejű alkalmazása emberek nagy csoportján[40]. Ez időmegtakarítással és a lefedettség növelésével jár, amely hozzájárulhat a program sikeréhez. Azonban az összeállításban szereplő minden egyes tesztnek lényegesnek kell lennie a célközönség számára[40].

Bár a szűrési programokat mindig a tényleges körülményekhez kell igazítani, van néhány közös sikertényező[39]:

  • behatárolható célközönség
  • beazonosítható egyének
  • eszközök a magas lefedettség és részvétel biztosítására
  • a programhoz rendelkezésre álló felszerelés
  • minőségellenőrzés
  • felszerelés a megerősítő kórismézéshez, kezeléshez és követéshez
  • betegirányítási és tájékoztatási rendszer
  • megfelelő és a minőségellenőrzött epidemiológiai adatok használata.

Szűrések kedvezőtlen hatásai

Számos egészségügyi eljárás került az érdeklődés kereszttüzébe Európában[41] és a világ más tájain[42]azt firtatva, hogy vajon van-e valóban pozitív kihatásuk. E kétkedés tárgyává válhat elméletileg a foglalkozás-egészségügyi felügyelet is. Az Amerikai Foglalkozási- és Környezet-egészségügyi Szakmai Kollégium (ACOEM) csatlakozása az egyesült államokbeli Bölcs Választás Kezdeményezéshez példázza az arra való igény, hogy az ilyen szolgáltatások és eszközök nyújtása szilárd tudományos alapokon nyugodjon [43]. A kezdeményezés szorgalmazza, hogy a betegek és az orvosok közötti párbeszéd alakuljon ki, hogy bizonyítékokon alapuló, feleslegesen nem megismételt, károsodás veszélye nélküli, valóban szükséges teszteket válasszanak a kezelés során. Vitát kezdeményeznek az olyan rutin eljárásokról és tesztekről, melyeknél felmerül, hogy nem felelnek meg a fenti elvárásoknak. Az érintett feleknek észben kell tartaniuk, hogy a szűrések lehetnek károsak is, mivel[44]:

  • növelik a további vizsgálatok végzésének, a szorongásnak és az álpozitív esetek jelentette költségek kockázatát
  • hamis biztonságtudatba ringathatnak az álnegatív esetekben[39].

A fenti káros hatásoknak azért különösen nagy a jelentősége, mert ezeket a programokat olyan személyeknek kínálják fel, akik magukat egészségesnek tartják. Ilyen egészséges, panaszmentes egyének részére okozott bármely károsodás nagyon problémás lehet. Ellentétben a gyógyító orvoslással, ahol a panaszos/beteg páciens segítséget keres és beavatkozást kér, melynek lehet bizonyos fokú kockázata, amit a páciens elfogad[3].

Szűrővizsgálatok a munkahelyi egészségfejlesztésben

A foglalkozással nem összefüggő betegségekre irányuló szűrővizsgálatok munkahelyen történő rendelkezésre bocsátása nem új-keletű dolog[4]. A nem fertőző betegségek térhódításával az iparosodott országokban a megelőzés hangsúlya olyan sorsszerű betegségekre tevődött át, mint a cukorbetegség, magas vérnyomás, koszorúér-betegség és idült hörghurut. Társadalmi szintű vizsgálatok bizonyították be, hogy számos nem-fertőző betegség korai felismerése egészségi és gazdasági előnnyel jár. A dolgozó népességnek nyújtott egészségfejlesztésnek számos előnye van[45]. Egyfelől, a dolgozó népesség fiatalabb, mint a nyugdíjban levő. Fiatal korban az egészségkárosodások még nem olyan előrehaladottak és ezek a korai eltérések – összehasonlítva a kifejlett betegségekkel – jobban válaszolnak a kezelésre vagy akár vissza is fordíthatóak. Másfelől, a dolgozó népességet könnyű elérni a munkahelyükön, ekképpen a munkahely eszményi terep a munkahelyi egészségfejlesztésre, ideértve a szűrővizsgálatok alkalmazását is[45]. Mindazonáltal, bármely ilyen tevékenységnek figyelembe kell vennie a szűrővizsgálatok fentebb részletezett alapelveit. Továbbá, az érdekelt feleknek tudniuk kell, hogy ezek az eljárások nem helyettesítik a foglalkozás-egészségügyi felügyeletet, hanem a kettő egymást kiegészíti. A munkahelyi egészségfejlesztésben való részvétel csakis teljesen önkéntes alapon történhet, s az egyének keletkező egészségügyi adatai az ennek megfelelő titoktartási előírások hatálya alá esnek.

Összefoglalás

A foglalkozás-egészségügyi felülvizsgálat a dolgozók egészségének rendszeres és folyamatos megfigyelése a munkahelyi veszélyek függvényében. Az egészségügyi felügyeleti ti intézkedések végső célja a munkahelyi egészség és biztonság folyamatos javítása és a dolgozók egészségének védelme. Az egészségügyi felügyeleti tevékenységből származó kedvező eredmények megerősítést adhatnak a munkavállalóknak és munkáltatóknak a helyes munkavédelmi gyakorlatukról. A legtöbb egészségügyi felügyeleti intézkedés személyes egészségügyi adathoz kötődik, így az adatbiztonság kiemelt fontosságú. Eszményi esetben az egészségügyi felügyeletet foglalkozás-egészségügyi szolgálatok nyújtják. A nemzeti szabályozások számos előírást tartalmazhatnak. Bármely ezeket meghaladó tevékenység vagy szolgáltatás szilárd tudományos alapokon kell, nyugodjon, a társadalmi partnerek által elfogadottnak kell lennie és nem lehet fogyasztásvezérelt. Jogi eljárás esetén az egészségügyi felülvizsgálatok eredményeinek helyes dokumentálása biztonságos alapot nyújt a munkáltatóknak, munkavállalóknak és a munkavédelmi szakembereknek. Ezen adatok kiindulási alapot jelenthetnek tudományos kutatásokhoz is.

Hivatkozások

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 ILO- International Labour Organisation, Technical and ethical guidelines for workers' health surveillance, Occupational Safety and Health Series, No. 72, 1998. Letölthető: [1]
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Milde, J.J. (ed.), Prophylaxis in Occupational Medicine, DGUV Gentner Verlag, Stuttgart, 2007
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Streetly, A., Holland, W.W., 12.7 Population screening and public health, In: Detels, R., Beaglehole, R., Lansang, M.A., Gulliford, M. (eds.), Oxford Textbook of Public Health, 5th ed., OUP, Oxford, 2009.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Wilson, J.M.G., Jungner, G., ‘Principles and practice of screening for disease’, Paper Number 34., World Health Organization, Geneva, 1968. Letölthető: [2]
  5. Zhang, M., National System for Recording and Notification of Occupational Diseases – Practical guide, ILO, Geneva, 2013, pp. 5-7. Letölthető: [3]
  6. A Tanács állásfoglalása ( 2007. június 25. ) a munkahelyi egészségvédelemmel és biztonsággal kapcsolatos új közösségi stratégiáról (2007–2012). Letölthetőt: [4]
  7. European Council (1959). Directives laying down the basic standards for the protection of the health of workers and the general public against the dangers arising from ionizing radiations. OJ 11, 20.2.1959, pp. 221-239 (DE, FR, IT, NL). English special edition: Series I Volume 1959-1962, pp. 7-22. Letölthető: [5]
  8. 8.0 8.1 A Tanács irányelve 1989. június 12 a munkavállalók munkahelyi biztonságának és egészségvédelmének javítását ösztönző intézkedések bevezetéséről. Letölthető: [6]
  9. Colosio, C., Mandic-Rajcevic, S., Godderis, L., van der Laan, G., Hulshof, C., van Dijk, F., 'Workers' health surveillance: implementation of the Directive 89/391/EEC in Europe', Occup Med (Lond). 2017 Oct 1;67(7):574-578.
  10. Az Európai Parlament és a Tanács 2013/35/EU irányelve (2013. június 26.) a munkavállalók fizikai tényezők (elektromágneses terek) által okozott kockázatoknak való expozíciójára vonatkozó egészségügyi és biztonsági minimumkövetelményekről (20. egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikke (1) bekezdésének értelmében) és a 2004/40/EK irányelv hatályon kívül helyezéséről. Letölthető: [7]
  11. A Tanács 2010/32/EU irányelve (2010. május 10.) a HOSPEEM és az EPSU közötti, a kórházakban és az egészségügyi ágazatban előforduló, éles vagy hegyes eszközök által okozott sérülések megelőzéséről szóló keretmegállapodás végrehajtásáról. Letölthető: [8]
  12. Az Európai Parlament és a Tanács 2009/148/EK irányelve (2009. november 30.) a munkájuk során azbeszttel kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók védelméről. Letölthető: [9]
  13. Az Európai Parlament és a Tanács 2006/25/EK Irányelve (2006. április 5.) a munkavállalók fizikai tényezők hatásának való expozíciójára (mesterséges optikai sugárzás) vonatkozó egészségügyi és biztonsági minimumkövetelményekről (19. egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikke (1) bekezdésének értelmében). Letölthető: [10]
  14. Az Európai Parlament és a Tanács 2004/37/EK irányelve (2004. április 29.) a munkájuk során rákkeltő anyagokkal és mutagénekkel kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók védelméről (hatodik egyedi irányelv a 89/391/EGK tanácsi irányelv 16. cikkének (1) bekezdése értelmében) (Egységes szerkezetbe foglalt változat)EGT vonatkozású szöveg. Letölthető: [11]
  15. Az Európai Parlament és a Tanács 2003/10/EK irányelve (2003. február 6.) a munkavállalók fizikai tényezők (zaj) hatásának való expozíciójára vonatkozó egészségügyi és biztonsági minimumkövetelményekről (tizenhetedik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikke (1) bekezdésének értelmében). Letölthető: [12]
  16. Az Európai Parlament És A Tanács 2002/44/EK irányelve (2002. június 25.) a munkavállalók fizikai tényezők (vibráció) hatásából keletkező kockázatoknak való expozíciójára vonatkozó egészségügyi és biztonsági minimumkövetelményekről (tizenhatodik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikke (1) bekezdésének értelmében). Letölthető: [13]
  17. Az Európai Parlament és a Tanács 2000/54/EK irányelve (2000. szeptember 18.) a munkájuk során biológiai anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók védelméről (hetedik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikkének (1) bekezdése értelmében). Letölthető: [14]
  18. A Tanács 98/24/EK irányelve (1998. április 7.) a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméről (tizennegyedik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikkének (1) bekezdése értelmében). Letölthető: [15]
  19. A Tanács 2013/59/Euratom irányelve ( 2013. december 5. ) az ionizáló sugárzás miatti sugárterhelésből származó veszélyekkel szembeni védelmet szolgáló alapvető biztonsági előírások megállapításáról, valamint a 89/618/Euratom, a 90/641/Euratom, a 96/29/Euratom, a 97/43/Euratom és a 2003/122/Euratom irányelv hatályon kívül helyezéséről. Letölthető: [16]
  20. A Tanács 92/104/EGK irányelve (1992. december 3.) az ásványi nyersanyagok külszíni és felszín alatti kitermelésével foglalkozó iparágakban dolgozó munkavállalók biztonsága és egészségvédelme javításának minimumkövetelményeiről (tizenkettedik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikkének (1) bekezdése értelmében). Letölthető: [17]
  21. A Tanács 92/91/EGK irányelve (1992. november 3.) az ásványi nyersanyagok fúrólyukon keresztül történő kitermelésével foglalkozó iparágakban dolgozó munkavállalók biztonsága és egészségvédelme javításának minimumkövetelményeiről (tizenegyedik egyedi irányelv a 89/391/EGK irányelv 16. cikkének (1) bekezdése értelmében). Letölthető: [18]
  22. A Tanács irányelve (1991. június 25.) a határozott idejű vagy munkaerő-kölcsönzés céljából létesített munkaviszonyban álló munkavállalók munkahelyi biztonságának és egészségének javítását elősegítő intézkedések kiegészítéséről. Letölthető: [19]
  23. Ungváry, Gy., Béleczki, L., Grónai, É., ‘Transformation of Factory Health Care Service and the First Year Activities of the New Occupational Health Service in Hungary’, CEJOEM 1997, Vol. 3, pp. 3-23. Letölthető: [20]
  24. Krueger, H., ‘Occupational health, ergonomics, work hygiene –paradigms in conflict’, Előadás a 27. Ergonómiai Nyári Egyetemen, Mór, 2013. július 3-5.
  25. 25.0 25.1 Koh, D., Baker, D., 8.5 Occupational health, In: Detels R., Beaglehole R., Lansang, M.A., Gulliford, M. (eds.), Oxford Textbook of Public Health, 5th ed., OUP, Oxford, 2009.
  26. Mahmud, N., Schonstein, E., Schaafsma, F., Lehtola, M.M., Fassier, J.B., Reneman, M.F., Verbeek, J.H., ‘Pre-employment examinations for preventing occupational injury and disease in workers’, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 12. Letölthető: [21]
  27. Wiedermann, G.J., ‘Sinn und Unsinn von Tumormarkern in der Krebsfrüherkennung’,Dtsch med Wochenschr, 2013, Vol. 138, No. 01/02, pp. 43-45.
  28. Vainio, H., Sorsa, M., Role of Cytogenetic Surveillance to Assess Exposure to Carcinogens, In: Tardiff, R.G., Goldstein, B.D. (eds.), Methods for Assessing Exposure of Human and Non-Human Biota. SCOPE 46, John Wiley & Sons Ltd, Chichester, 1991. pp. 309-322.
  29. Albertini, R., Bird, M., Doerrer, N., Needham, L., Robison, S., Sheldon, L., Zenick, H., 'The use of biomonitoring data in exposure and human health risk assessments', Environ Health Perspect, 2006, Vol. 114, pp. 1755-62. Letölthető: [22]
  30. Rutstein, D.D., Mullan, R.J., Frazier, T.M., Halperin, W.E., Melius, J.M., Sestito, J.P., ‘Sentinel Health Events (occupational): a basis for physician recognition and public health surveillance’, Am J Public Health, 1983 September, Vol. 73, No. 9, pp. 1054-1062. Letölthető: [23]
  31. Mullan, R.J., Murthy, L.I., ‘Occupational sentinel health events: an up-dated list for physician recognition and public health surveillance’, Am J Ind Med, 1991, Vol. 19, No. 6, pp. 775-99.
  32. CDC-NIOSH (2011). Occupational Sentinel Health Event SHE(O). Hozzáférés 2013. november 6-án: [24]
  33. Félicie, N., ‘La surveillance medical des salaries. Service droit en pratique’, Travail & Sécurité, 2012 Juin, pp. 40-42. Letölthető: [25]
  34. ILO – International Labour Organization, C161 - Occupational Health Services Convention, 1985 (No. 161). Letölthető: [26]
  35. ILO – International Labour Organization,R171 - Occupational Health Services Recommendation, 1985 (No. 171). Letölthető: [27]
  36. SFMT – Société française de médecine du travail (2013). Recommandations de la SFMT. Retrieved on 6 November 2013, from: [28]
  37. Malard, S., Radacenau, A., ‘Surveillance médicale des travailleurs exposés a des nanomatériaux’, Documents pour la Médecine du travail,2010, Vol. 124, No. 4, pp. 489-493. Retrieved 01 October 2013, from: [29]
  38. Public Health England (2013). Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. Retrieved on 6 November 2013, from: [30]
  39. 39.0 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 Hakama, M., Chapter 6 Screening, In: Holland, W.W., Detels, R., Knox, G.(eds.), Oxford Textbook of Public Health, 2nd ed., Oxford Medical Publications, Oxford, 1991, pp. 91-106.
  40. 40.0 40.1 Commission on Chronic Illness, Chronic illness in the United States: Volume I. Prevention of chronic illness, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1957, p. 45.
  41. Garner, S., Littlejohns, P., ‘Disinvestment from low value clinical interventions: NICEly done?’, BMJ, 2011 Jul, Vol. 27, No. 343, pp. d4519.
  42. Prasad, V., Vandross, A., Toomey, C., Cheung, M., Rho, J., Quinn, S., Chacko, S.J., Borkar, D., Gall, V., Selvaraj, S., Ho, N., Cifu, A., ‘A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices’, Mayo Clin Proc, 2013 Aug, Vol. 88, No. 8, pp. 790-8. Letölthető: [31]
  43. Christine, K., Cassel, M.D., James, A., Guest, J.D., ‘Choosing Wisely - Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care’, JAMA, 2012, Vol. 307, No. 17, pp. 1801-1802.
  44. Raffle, A.E., Muir Gray, J.A., Screening: Evidence and practice, OUP, Oxford, 2007.
  45. 45.0 45.1 WHO – World Health Organization (2013). Workplace health promotion. Letölthető [32]


További olvasnivaló

BMJ Publishing Group Limited (2015): Too much medicine. Hozzáférés 2015 március 13-án: [33] Magyar nyelvű kivonat: [34]

Cseh, K, Ember, I., Kiss, I. (Szerk.): Népegészségügyi orvostan. PTE-ÁOK, Pécs, 2013.

DGAUM – Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (2013). Aktuelle Leitlinien (Listen). Hozzáférés 2014. február 26-án: [35]

Diamandis, E.P., 'The hundred person wellness project and Google’s baseline study: medical revolution or unnecessary and potentially harmful over-testing?', BMC Medicine 2015, 13:5. Hozzáférés 2015. február 10-én: [36] Magyar nyelvű kivonat: [37]

EU-OSHA (2018). Munkahelyi biztonsági és egészségvédelmi figyelmeztető és jelző rendszerek (honlap). Elérhető: [38]

HSE – Health and Safety Executive (no date). Health surveillance. Hozzáférés 2013. november 6-án: [39]

INRS – Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (2011). Suivi médical après cessation de travail. Hozzáférés 2013. november 6-án: [40]

Európai Bizottság, ‘Az ólomnak és ionos vegyületeinek kitett munkavállalók egészségügyi felmérése’, Nem kötelező érvényű gyakorlati útmutatás a munkájuk során vegyi anyagokkal kapcsolatos kockázatoknak kitett munkavállalók egészségének és biztonságának védelméhez, 2006, pp. 67-75. Letölthető: [41]

Morvay, V., Ungváry, Gy. (szerk.): Munkaegészségtan. Medicina, Budapest, 2010.

UEMS - Section of occupational medicine (honlap). Hozzáférés 2014. november 25-én: [42]

Ungváry, Gy., Morvay, V. (szerk.): Foglalkozás-orvostani gyakorlati jegyzet. Országos Munkahigiénés és foglalkozás-egészségügyi Intézet, Budapest, 2007.

WHO – World Health Organisation (2013). CHOosing Interventions that are Cost Effective (WHO-CHOICE). Hozzáférés 2013. november 6-án: [43]

Contributors

FKudasz