Travma Sonrası Stres Bozukluğu

From OSHWiki
Jump to: navigation, search

Astrid Becker and Anne Gehrke, DGUV, Almanya.

Çeviri: İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü (AÇSHB), Ankara/Türkiye

Giriş

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), kişinin baş etme becerilerini aşan travmatik bir olaydan sonra yaygın bir semptom yelpazesinden oluşan ciddi bir hastalıktır. Bazı meslek grupları (itfaiyeciler, polis memurları, sağlık ve sosyal çalışanlar, banka çalışanları ve gazeteciler gibi), işlerinin benzersiz talepleri ve travmaya maruz kalma olasılığının artması nedeniyle TSSB'nin gelişimine daha yatkındırlar. Bu makale, TSSB'nin ana semptomları, yaygınlık oranları, risk faktörleri ve tedavisine genel bir bakışın yanı sıra, mesleki ortamlara odaklanarak önleme ve rehabilitasyon stratejilerinin bir tartışmasını sunmaktadır.

Tanım ve anahtar semptomlar

TSSB, psikolojik olarak travmatik bir olaya maruz kaldıktan sonra gelişen, olağan deneyimlerin ötesinde olan ve klinik öneme sahip bir hastalık olarak ciddiye alınması gereken duygusal ve fiziksel bir değişikliktir  [1]. TSSB en ciddi psikolojik bozukluklardan biridir ve etkilenen kişinin hayatı üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir, çünkü kişinin başa çıkma olasılığını aşmaktadır. Uzun sürelidir, akut bir stres tepkisinden daha ender görülür ve aylar veya yıllar sonra tekrar edebilir. Bu tür olaylar acil durum çalışanları ve özel meslek gruplarındaki diğer çalışanları hizmet sınıflarından veya görevlerinden bağımsız olarak zorlar ve kişilerin kendilerini ilgilendirir.

Başlangıçta, TSSB'nin klinik tablosu, bir demiryolu kazası geçiren, ancak açık bir yaralanma kanıtı olmayan kişilerin sorunlarını tanımlamak için kullanıldı - buna “demiryolu omurgası” deniyordu. Bu terim Erichsen ile 19. yüzyılın ortalarında ortaya çıkmıştır [1]. Müteakip yazarlar, psikolojik bir boyut olarak kaygı ve terörün etkisini vurguladılar. Sonuç olarak, Sayfa (1883) demiryolu şirketleri tarafından herhangi bir tazminat talebine izin vermemek için bir bahane olarak kullanılan “genel sinir şoku” kavramını başlatmıştır. Birinci Dünya Savaşı sırasında, tahmini 60.000 Alman askerine o zamanlar “kabuk şoku” veya “savaş nevrasteni”, “gaz nevrozu” veya “askerlerin kalbi” olarak adlandırılan; bugünse kompleks TSSB denen hastalığın teşhisi konmuştur. Daha sonraki yıllarda, II. Dünya Savaşı ve Vietnam savaşından sağ kalanlar ile sonuçları 1980'de yayımlanan DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı)'te TSSB teriminin kullanılmasına katkıda bulunmuştur [1].

İşyerinde başka bir kişinin ölümünü deneyimlemek, kişinin güvenliğini veya kişinin dünyasının istikrarını tehdit eden fiziksel, duygusal veya psikolojik zarara tanık olmak (örneğin kazalar, tıbbi müdahaleler, fiziksel saldırılar veya askeri deneyim) gibi potansiyel olarak TSSB'ye neden olabilecek bir dizi olay vardır. Kısacası, bu tür travmatik olaylar önemli psikolojik travmalara neden olabilir.

Hemşireler, sosyal hizmet uzmanları, acil tıbbi hizmetleri ve psikososyal yardımcıları, hastaların saldırılarısına maruz kalma, insanların (özellikle bir çocuğun ölümü)  ve meslektaşlarının ölümüyle karşılaşma ve acı çekmekte olan insanlara yardımcı olamama durumlar yaşamaktadır.

İtfaiyeciler ve polis memurları, saldırıya uğrama, meslektaşlarının ölümü veya intiharına tanıklık etme, başka bir kişiyi vurma, kendilerini yaralama veya kendi yaşamları için tehditlerle karşı karşıya kalmaktadır.

Motor sürücüleri, banka çalışanları ve gazeteciler sorunlu bölgelerden haber yaparken soygunlar, ciddi kazalar, saldırı ve tehditlerle karşılaşırlar.

Bu travmatik olaylar, kişinin ortaya çıkan duygularla başa çıkma yeteneğini yetersiz kılan tek (Tip I Travma), sürekli veya tekrarlayan olaylar (Tip II Travma) olabilir. Daha spesifik olarak, Tip I-travma çoğunlukla kısa süreli olaylardır ve yaşam için akut tehlike, ani ve sürpriz karakterizedir; buna karşılık, Tip-II-travma, bir dizi farklı tek travmatik olay ve daha sonraki olayların seyrinin düşük öngörülebilirliği ile karakterize uzun süreli olaylardır. Tablo 1 travma tiplerine ve ilişkili nedenlerine genel bir bakış sunmaktadır [2].

Tablo 1 Travma tipleri ve nedenleri

Tip I-travma (tek, kısa süreli) Tip II-travma (tekrarlanan, uzun süreli)
Kazasal travma Ciddi kaza, işle ilgili travma (polis, itfaiye, acil tıbbi hizmet), kısa süreli felaketler (yangın, kasırga) Uzun süreli felaketler (deprem, sel), teknik felaketler (toksik gaz)
Kişilerarası travma (insan yapımı) Cinsel istismar (tecavüz), suç veya fiziksel şiddet; sivil şiddet deneyimi (banka soygunu) Çocuklukta cinsel ve fiziksel istismar; savaş, işkence, rehin alma, siyasi hapis

Kaynak: [2]

TSSB'nin klinik resmi

Klinik açıdan bakıldığında, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması ICD-10'a göre TSSB tanısı için uyulması gereken beş ana kriter vardır [3]. Bunlar:

  • Hemen hemen herkeste yaygın bir sıkıntıya neden olabilecek, son derece tehdit edici veya felaket niteliğinde bir travmatik olaya maruz kalma.
  • Strese sebebiyet veren şeyin flashbackler, gerçekçi hatıralar veya tekrarlayan rüyalarla veya olaya benzeyen veya olayla ilişkili koşullara maruz kalmayla sürekli hatırlanması veya yeniden yaşaması gerekir.
  • Kişi, stres etkenine benzeyen veya ilişkili durumlardan gerçek veya tercih edilen bir kaçınmayı sergilemelidir.
  • Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut olmalıdır: a) olaya maruz kalma süresinin bazı önemli yönlerini kısmen veya tamamen hatırlayamama veya b) artan psikolojik duyarlılık ve uyarılma belirtileri.
  • Semptomların başlangıcı, birkaç haftadan altı aya kadar değişebilen bir gecikme süresi olan travmayı takip eder. Nadir durumlarda, semptomlar, örneğin bir yıldönümü veya başka bir parlama noktasının (Geç Başlangıçlı-TSSB) gerçekleştiği altı aydan uzun bir süre sonra ortaya çıkabilir. Semptomların süresi en az bir aydır.

TSSB'nin ana semptomları, ya istemsiz tekrar eden ve gerçekçi, ayrıntılı travma anılarıdır veya ani ve gerçekçi hatıraların saldırılarına uğramak anlamına gelen ve travmayı canlandırma hissinin eşlik ettiği travmayla ilgili kabuslar ve flashback’lerdir. Bunlar genellikle travma ile ilgili nesneler, sesler veya ilişkili kokular gibi spesifik uyaranlarla tetiklenir. Kişi, aşırı durumlarda belirli yerlerden veya insanlardan kaçınmaya veya TV şovlarını tamamen izlemeye neden olan bu tetikleyicilerden kaçınmaya çalışır. Stresörle ilişkili durumlarla karşı karşıya kaldığında, acı çeken bireyler, terleme, titreme, nefes alma zorlukları, çarpıntı, bulantı veya yoğun korku gibi istemsiz fiziksel reaksiyonlar yaşarlar [1][3]. Ayrıca, TSSB'den etkilenen kişi, uykuya dalma veya uykuda kalma güçlüğü çekebilir; bazen öfke patlamaları yaşayıp konsantre olma zorluğu, çevresiyle ilgili aşırı bir uyanıklık (örn. potansiyel tehditlere göre çevrenin taranması ve korktuktan sonra sakinleşmenin zorluğu) eşlik eden bir sinirlilik sergileyebilir.

Travmaya karşı diğer reaksiyon biçimleri

TSSB ile diğerlerinin travmatik olaylara psikolojik reaksiyonları arasındaki ayrım, uygun tedavilerin seçilmesi için çok önemlidir. TSSB'nin yanı sıra travmatik olaylara diğer reaksiyonlar şunları içerir:

  • Akut stres reaksiyonu: Bu, TSSB'den, dikkatin ve yönelim bozukluğunun bir miktar daralması ile geri çekilme veya ajitasyonun takip ettiği ve başlangıçta "şaşkınlık" durumu gibi ayırıcı semptomlarının tezahürü ile farklılık gösterir. Semptomlar en az 2 gün ve en fazla 4 hafta sürer ve etkinlikten sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar.
  • Uyum bozukluğu: Bu daha çok travma tanımında bahsedilen travmatik olmayan olaylar (mobbing, boşanma, işini kaybetme) için kullanılır. Semptomlar TSSB'lerin yoğunluğundan yoksundur; bunun yerine depresyon ve kaygı hâkimdir. Genellikle ani gelişen semptomlar ve kaçınma davranışı yoktur.
  • Anksiyete bozukluğu / Belirgin fobi: Anksiyete bozuklukları, anılarla yüzleşmeye veya korkuyla ilgili bir uyarana bağlı fiziksel reaksiyonlarla karakterizedir. Ayrıca, düşünceler ve durumlardan fobik bir şekilde kaçınılması fobiler veya anksiyete bozukluklarının belirgin özelliğidir. Trafik kazası mağdurlarının psikolojik olarak kronik uyarılma veya ani ortaya çıkan anılar olmadan ciddi kaçınma davranışı (örneğin bir araç kullanma) sergilemesi durumunda, belirli bir fobi tanısı düşünülmelidir.

Klinik teşhis araçları iki çeşittir [1]:

  • Yapısal ve standart görüşmeler (örn. Klinik görevlisi Tarafından Yönetilen TSSB Ölçeği [4])
  • Özdeğerlendirme yöntemleri (örn. Olay Ölçeğinin Etkisi)

Öz değerlendirmelerin uygulanması kolay ve hızlıdır; TSSB tanısı konusunda yeterince duyarlı ve spesifik olduğu gözlenmiştir ve şiddet ve semptom sıklığını tahmin etmede yararlıdır.

TSSB ne kadar yaygındır?

TSSB'nin yayılımı ve insidansı travmatik olayların sıklığına bağlıdır. En azından bazı travma türleri (işkence veya siyasi zulüm görme riski veya ağır yaralılarla karşı karşıya kalma gibi), siyasi bölgelere, iç savaşları olan ülkelere ve birçok doğal afete sahip bölgelere ve meslek gruplarına göre değişiklik göstermektedir. Bu nedenle epidemiyolojik verilerle bölgesel kökenlerini ve yaygınlıklarını dikkate almak önemlidir.

Yaygınlık

İnsanların çoğu (yaklaşık yüzde 60 ila 89) hayatlarında en az bir kez travmatik bir olayla karşı karşıya kalacaklardır [5]. Farklı çalışmalarda belirtilen en sık karşılaşılan travmalar; sevilen birinin ölümü, savaşlar, ciddi kazalar ve kazalara tanıklık etme ya da işyerinde şiddettir [1]. Bununla birlikte, her travmatik olayın TSSB oluşumunu kışkırtmadığını vurgulamak gerekir.

Genel popülasyonda TSSB prevalansları söz konusu olduğunda, Alman’yada yürütülen bir çalışma TSSB için 1 yıllık bir yaygınlığın (prevalansın) 18 ila 97 yıl arasında % 2.3 olduğunu ortaya koymuştur [6]. DSM-IV kriterlerinin aksine TSSB'nin ICD-10 tanımlama kriterleri ile prevalans iki kat daha yüksektir. ABD-Amerikan Ulusal Eş-zamanlı Hastalık Çalışması ömür boyu yaygınlığı, cinsiyet farkı belirgin olan (yüzde 10,4 kadın, yüzde 5,0 erkek) yüzde 7,8’lik bir değer olarak bulmuştur [7]. Bu çalışmanın 12 yıl sonra tekrarlanması, yüzde 6,3'lük bir ömür boyu yaygınlık ortaya koymuştur. Perkonigg ve arkadaşları  [8], Almanya'da yüzde 7,8 ila yüzde 9,2 arasında bir yaşam boyu yaygınlık bulmuşlardır. 2011 yılında AB-27'deki yaklaşık 7,7 milyon kişi TSSB'den etkilenmiştir [9]. TSSB için 10000 kişi başına düşen DALY (Disability Adjusted Life Years Lost-Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı) oranı kadın için 8,4, erkek için 3,4 yıldır. TSSB'ye en sık eşlik eden hastalıklardan biri olan 10000 kişide en yüksek DALY oranı kadınlarda unipolar depresyon için toplam 134,4 yıl ve erkeklerde alkol kullanım bozuklukları için 82,8 yıldır. Ruhsal bozukluğu olan tüm vakaların sadece yüzde 26'sının profesyonel sağlık hizmetleri ile herhangi bir konsültasyonu bulunmaktadır [10]. Seçilen nörolojik durumlar için ek epidemiyolojik kanıtlarla birlikte, 2005 yılında ruhsal bozuklukların toplam AB-25 maliyet yükünün 277 milyar Euro'ya yakın olduğu tahmin edilmektedir [11]. Dördüncü Avrupa Çalışma Koşulları Araştırması [12], TSSB'nin gelişmesine yol açabilecek en önemli etken olan işle ilgili koşullar arasında yer alan şiddet ve taciz yaşama riskinin sağlık sektörlerinde (yüzde 16,4) ve kamu yönetimi sektöründe (yüzde 11,3) çok yüksek olduğunu kaydetmiştir.

Risk altındaki bu meslek gruplarına özel yaygınlık oranları aşağıda sunulmuştur.

Sağlık ve sosyal bakım

Sağlık ve sosyal bakım sektöründe, çalışanlar özellikle şiddet içeren davranış riskine maruz kalmaktadır. İşyerinde şiddet konusunda, Poster ve Ryan [13] akıl hastası kişilerle çalışan tüm hemşirelerin yüzde 76'sının kariyerlerindeki hastalar tarafından en az bir kez ciddi şekilde saldırıya uğradığını ortaya koymuşlardır. Guterman ve arkadaşları da (1996) [14] aynı veriyi Amerikalı ve İsrailli sosyal hizmet uzmanlarının beşte biri için geçerli olduğunu belirterek ortaya koymuştur. Başka bir çalışmada ise tüm hemşirelerin % 8,5'i TSSB kriterlerlerini karşıladığı belirtilmiştir [15].

Acil tıbbi hizmetler incelendiğinde, Alman işçilerin yüzde 95'i kariyerlerinde en az bir aşırı duygusal gerginlik bildirmiştir [16]. Beşte biri bir meslektaşının ölümünü veya intiharını tecrübe etmiştir. Bunların yüzde 21 ila 36'sı arası kişiler TSSB kriterlerini karşılamışlardır [2]. Dünya genelinde kurtarma işçilerini araştıran bir araştırmaya göre toplam % 10 TSSB geliştirmiştir  [17].

Yoğun bakımdaki hemen hemen her sağlık çalışanı en az bir kez (yüzde 99) aşırı duygusal gerginlik yaşamıştır [18]. Yaklaşık üçte ikisi çocukların ölümü ve yüzde 31'i bir meslektaşının intiharıyla karşı karşıya kalmıştır. Bunların yüzde 41'i TSSB geliştirmiştir.

Sosyal hizmet uzmanları, psikologlar ve profesyonel olmayan gönüllüler gibi, kaza vb. bir olaydan hayatta kalanlara, akrabalarına ve acil durum hizmetlerine bakan yardımcılar, travma geçirmiş bir kişiye yardım etmek veya yardım etmeyi istemekten kaynaklanan stresle sonuçlanan ikincil travmatizasyon riski taşırlar. Raphael ve arkadaşları [19] bu yardımcıları acil servis personeli ile karşılaştırmışlar ve psikososyal belirtiler ve sonrasındaki değişiklikler arasında bir fark bulamamışlardır.

Kamu güvenliği

İtfaiyecilerle ilgili çalışmalar: yüzde 96'sının aşırı duygusal gerginlik yaşadığını ve yüzde 80'inin hayatlarının tehlikeye girdiğini; yüzde 60’ının yaralandığını; beşte birinin bir meslektaşının ölümünü veya intiharına şahit olduğunu ortaya koyuyor. Bunların yüzde 9'unda TSSB geliştiği biliniyor  [20]. Uluslararası çalışmalar benzer yaygınlık oranları bulmuştur [21].

Polis memurlarının durumu da benzer görünmektedir. Polis memurlarının yüzde 100'ünün travmatik stresle karşı karşıya kalmış olduğu ve çoğunun da hayatlarının tehlike altında kaldığı ve yaralandığı gözlenmiştir. Yarısından fazlası ateşli silahlarını kullanmak zorunda kalmış, tahminen beşte biri bir meslektaşının ölümünü ve yarısı da bir meslektaşının intiharını tecrübe etmiştir. Yaklaşık olarak, tüm polis memurlarının yüzde 5 ila 13'ü TSSB geliştirmektedir [20]. Hatta özel birimlerde TSSB oranları % 50'ye kadar yükselebilir  [22].

Bir başka çalışmada, TSSB'nin polis memurları ve itfaiyeciler için yaygınlığı yüzde 6 ile yüzde 32 arasında değişmekte olduğu belirtilmektedir [23]. TSSB yaygınlığı genellikle mağdurlar arasında bulunandan daha az, ancak genel topluluk prevalansından daha yüksektir.

Diğer sektörler

Diğer sektörlerde, banka çalışanları şiddet deneyimlerine açıktır. Banka memurlarının dörtte biri soygun yaşamış ve bunların % 14'ü bir TSSB geliştirmiştir [24].

Motor sürücüleri, kariyerleri boyunca bir veya iki kez ciddi kazalarla karşı karşıya gelmektedir, % 2'si uzun vadede travma sonrası stres bozukluğu belirtileri gösterir. Diğer çalışmalarda da benzer düşük yaygınlık bulguları kaydedilmiştir [21].

Gazeteciler, fazla odaklanılmayan başka bir yüksek risk grubudur. Teegen ve Grotwinkel [25] 61 uluslararası gazeteciyi araştırarak gazetecilerin yüzde 13'ünün şiddet ve ölümle karşı karşıya kaldıktan sonra veya sorunlu bölgelerden haber yaparken saldırıya uğradıktan ve tehdit edildikten sonra TSSB geliştirdiğini ortaya koymuşlardır.

Diğer hastalıklar

Çalışmalar, TSSB'den muzdarip çok sayıda kişiye ikinci bir hastalık da teşhis edildiğini göstermektedir. Çalışmaya bağlı olarak, TSSB'li hastaların % 50-100'ünde anksiyete, depresyon, madde kullanımı, somatizasyon bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu ve kardiyovasküler hastalıklar gibi eşlik eden bozukluklar gözlemlenmiştir. Örneğin intihar eğilimleri, TSSB'si olan eski askerlerde genel nüfusa kıyasla sekiz kat daha fazla bulunmuştur [1][26]. Farklı yazarlar [1], bu hastalıkların çoğunlukla bir şekilde kronolojik olarak veya travmanın içeriğiyle ilgili olduğunu ve bağımsız olmadıklarını belirtmişlerdir.

Hastalığın seyri

İlk 12 ay içinde hastaların üçte birinde ve 4 yıl sonrasında ise hastaların yarısında spontan remisyonlar bildirilmiştir. Travmatik olaydan on yıl sonra semptomlar hastaların yaklaşık üçte birinde varlığını sürdürmektedir. Tedavi görenlerin yarısı 3 yıl sonra semptomlardan kurtulmaktadır  [7]. Semptomsuz yıllar veya hatta on yıllar sonra gecikmiş bir TSSB başlangıcı oluşabilir (Geç Başlangıç-TSSB). Kritik yaşam olayları veya rol değişiklikleri bağlamında patolojinin alevlenmesi mümkündür [1].

Risk faktörleri

TSSB'nin gelişimini etkileyen risk faktörleri, semptomları, seyri ve remisyonu üç gruba ayrılabilir.

Travma öncesi (Pre-travmatik) risk faktörleri

Farklı çalışmalar, genç yaşta travmatizasyonun, önceki psikolojik sorunlar veya travma öyküsünün, büyük yaşam stresörlerinin (boşanma ve kronik tıbbi hastalık gibi) yanı sıra düşük eğitim seviyesinin veya sosyoekonomik durumun veya işsizliğin risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Bu kişilerin, işyerinde travma yaşadıktan sonra TSSB gelişimine karşı kesin bir duyarlılık bulunmaktadır  [21][27].

Yüksek nevrotiklik (kaygı, huysuzluk ve olumsuz bir duygusal durumda olma eğilimi ile karakterize edilen), düşük uyumluluk seviyeleri (kişi sıcak ve işbirlikçi olarak algılandığında) ve vicdanlılık gibi kişilik özellikleri, TSSB'nin gelişiminde sürece katkıda bulunur görünmektedir. Daha düşük etkinlik seviyeleri (hedeflere ulaşılabilir olarak algılanabilme ve ortamınızı başarılı bir şekilde etkileme beklentisi) ve bunun aksine harici bir kontrol odağı da katkıda bulunan faktörler olabilir [27][28].

Başa çıkma stratejileri söz konusu olduğunda, inkâr, ilişki odaklı başa çıkma ve kaçınma stillerinin daha az kullanımı TSSB belirtileri ile ilişkilidir [29].

Cinsiyet farklılıkları söz konusu olduğunda, bulgular tutarsızdır [27]. Kadınlar yaşam boyu TSSB prevalansını erkeklerden daha fazla göstermektedir. ABD vatandaşları arasında yapılan çalışmalarda, erkekler travmatik durumlarla kadınlardan daha sık karşılaşırken (yüzde 61 ila 91'e karşı yüzde 51 ila 87) [21], kadınların “Tip-II-travma” ve kişilerarası travma gibi yüksek travma potansiyelleri (örn. cinsel şiddet, tecavüz) daha fazladır.

Bu zemin hazırlayıcı faktörler, sendromun gelişimi veya seyrini ağırlaştırmak için eşiği düşürebilir, ancak oluşumunu açıklamak için ne gerekli ne de yeterlidir. Aslında, peri- ve post-travmatik faktörlerden daha küçük bir etkiye sahiptirler [27][29][30].

Travma esnasındaki (Peri-travmatik) risk faktörleri

Pertravmatik risk faktörleri olayın özellikleridir. Bunlar: TSSB gelişimini destekleyen travmanın sıklığı, süresi ve tekrarını içerir [21][27]. Kritik olaylara maruz kalma sıklığı, bireyin TSSB gelişimiyle başa çıkma kapasitesini de azaltır [31].

Duygusal olarak aşırı travmaya veya akut stres bozukluğunun gelişmesine (3.5'e bakınız) ilk tepki TSSB oluşumuna katkıda bulunabilir [32]. Aynı şey travma olurken ayrışma adı verilen bir bilinç durumu için de geçerlidir; ancak bunlar herkes tarafından tecrübe edilmez. Çözülme durumunda kişi duygusal olarak uyuşmuş veya çevreden kopmuş hisseder veya duygusal tepkiler veremez. Normal algı bozulur, çevre gerçek dışı görünebilir ve kişi vücudundan kopuk hissedebilir.

Tüm meslek gruplarında bilhassa çocuklara ait ölü bedenlere veya vücut parçalarına maruz kalma ve meslektaşlarının ölümünü tecrübe etme risk faktörlerindendir [21][27].

Travma sonrası (Post-travmatik) risk faktörleri

TSSB semptomlarının korunmasına veya alevlenmesine çeşitli faktörler katkıda bulunur. Sosyal desteğin olmaması ve hatta olumsuz tepkiler organizasyonun verdiği desteği geçersiz kılarak kişiyi fazla yükleyebilir ve TSSB'e neden olur [21][31].

Ayrıca, olayla ilgili duyguları açıklamada zorluk (ifşa) ve travmanın duygusal anlamıyla yüzleşmek için isteksizlik TSSB semptomları ile ilişkilidir [28][33]. Aynı şey yardıma ihtiyaç duyulmasının reddedilmesi için de geçerlidir [34]. Ayrıca, günlük yaşamın zorluklarından ve fiziksel hasar veya kişinin evinin ya da yakınının kaybı gibi olaylar sonrasında, kayıptan kaynaklanan stres hastalık riskini arttırmaktadır [21].

Sonrasındaki duygusal süreçler, rol belirsizliği veya kötü eğitim nedeniyle çaresizlik hissi, diğerlerinden (eleştirel yorumlar dâhil) takdir eksikliği, medyada ve halkta gündem olmak ve çok güçlü bir mağdurların veya ailelerinin yerine kendilerini koyma hissi, TSSB gelişimi için risk faktörleridir [21][27]. Ayrıca travmatik bir olaydan kurtulmak, TSSB'nin ortaya çıkma olasılığını artıran bir hayatta kaldığından dolayı suçluluk hissine yol açabilir [21].

TSSB riski nasıl ele alınır?

Bu bölümde işle ilgili TSSB vakalarında önleme, tedavi ve rehabilitasyon stratejileri tanıtılmaktadır. Mesleki ortamlarda şiddetle önleyici bir yaklaşım üzerinde durulmaktadır. TSSB gelişimi riskini azaltmak için, kişiye uygulanan talepler azaltılmalı ve kaynakların seferber edilmesi en üst düzeye çıkarılmalıdır. İlk adım olarak, mümkün olduğunca çalışma bağlamında travmatik durumlardan kaçınılmalıdır. İkincil düzeyde amaç, kişinin mevcut kişisel ve organizasyonel kaynaklarla travmatik duruma hâkim olmasına yardımcı olmaktır. Sadece son adım, semptomlar mevcut olduğunda bozuklukla başa çıkmanın uygun yolları denenmelidir. Birinci ve ikinci düzey müdahaleler için, aşağıdaki stratejilerin her ikisinin de birlikte, işverenlerin neler yapabileceği ve örgütsel düzeyde neler yapılabileceği konusunda faydalı olduğu bulunmuştur.

Önleme

İşyerinde sözlü saldırganlık ve şiddet konusunda sıfır tolerans politikası çok önemlidir. Üstlerin (işverenlerin) çalışanlar arasındaki olumsuz tepkilere ve hatta işyerindeki küçük şiddet olaylarına sıkı bir dikkat göstermeleri önemlidir.

Ayrıca, üstler duyguların ifade edilmesi ve duygusal gerginlik deneyimlerinin ele alınmasında rol modellerdir ve personel yönetimi ve liderliği konusunda iyi eğitilmelidirler [35].

Örgütsel yapıdaki açık iş atamaları ve profesyonel roller (hiyerarşi ve sorumluluklar) duygusal gerginliğe ve çaresizlik duygularına karşı koruma sundukları için önemlidir. İş özellikleri ve üstlerin açık görevleri, kişinin çalışma rolünün sınırlarını ve sorumluluklarını tanımlar. Böylece, çalışanlar yanlış beklentilerden ve suçluluk duygusundan kurtulur ve bir kontrol hissi oluşur.

İnsanlarla çalışmak durumundakiler için bir danışma aracı olarak denetim olasılığı, hem genel hem de belirli bir olaydan kaynaklanan duygusal sıkıntıya karşı koruyucu bir faktör oluşturur. Sorunların (problem çözümü) yapılandırılmış bir şekilde ele alınmasını sağlar ve muhtemel travmatik bir olayla başa çıkmanın yanı sıra uzmanlıkta ilerleme sağlar [21].

Olası travmatik olaydan önce

Bireysel risk faktörlerinin tanımlanmasına dayalı personel seçimi, yüksek travmatize edici olaylar olma potansiyeli taşıyan görevlerin atanması söz konusu olduğunda önem kazanır. Pretravmatik risk faktörleri olan kişiler dikkatle taranmalı ve nadiren bu tür görevlere verilmelidir [1][21][27]. Şimdiye kadar, böyle bir görevlendirmenin zor olduğu kanıtlanmıştır, çünkü TSSB gelişimini destekleyen risk faktörlerinin kritik miktarı veya kapsamı şu anda net değildir ve tespit edilmesi imkânsız gibi görünmektedir. Daha da önemlisi, böyle bir yaklaşımın nasıl etik olacağı konusunda önemli bir soru vardır.

Tıbbi taramalar ve uygunluk değerlendirmeleri, yıllar geçtikçe fiziksel olarak gerileyen polis memurları, itfaiyeciler ve acil sağlık hizmetleri gibi meslek gruplarıyla ilgilidir  [36]. Bu, kişinin daha yüksek riskli durumlara maruz kalması nedeniyle iş performansının düşmesine neden olabilir.

Öncelikle işçileri olası travmatize edici olaylarla başa çıkmaya odaklanarak, belirli meslek gruplarında yapılabilecek görevlere hazırlanmak büyük önem taşımaktadır [1]. Bazı önlemler şunları içerir:

  • üzücü operasyonlar ve durumlara bilişsel olarak hazırlanma
  • tehlikeli durumların ve acil durumların simülasyonu
  • prosedürlerin otomasyonu
  • stres yönetimi konusunda eğitim kursları
  • gerçekçi performans beklentilerinin geliştirilmesi [37]
  • problem çözme yaklaşımlarının bilişsel-davranışsal beceriler konusunda eğitim
  • kriz yönetimi [27]
  • mağdurlarla ilgilenirkenki temel iletişim becerileri konusunda eğitim [21]
  • operasyonel kılavuzlarla ilgili hüküm [27]

Uzun süren bir seyahatteyken, ör. yurt dışındaki operasyonlarda (askerler), ayarlamaları sağlamak için eve dönüşte geri dönüşün hazırlanması esastır [1].

Olası travmatik olay sırasında

Büyük ölçekli acil durumlar çoğunlukla nitelikli kişiler ve psikologlar için bir Sahada Destek Servisi gerektirir [38]. Özellikle üyelerin grup dışı üyelere açılmaya ya da hiç yardım kabul etmeye istekli olmadığı erkek egemen meslekler söz konusu olduğunda meslektaşları ile travmatize edici deneyimlerle ilgili konuşmanın önemini vurgulamak gerekir. Yüksek grup uyumu sorunla iyi başa çıkabilmek için gereklidir [1][21][27][33].

Olası travmatik olaydan sonra

Psikolojik bilgilendirme, travmatik olayın safhaları esnasındaki gerçekler hakkındaki rapor; travmanın “sıcak noktası” dâhil olmak üzere kişinin en önemli düşünceleri, duyguları ve tepkileri hakkındaki rapor ile stres tepkileri, belirtileri ve başa çıkma stratejileri dahil travma hakkındaki eğitimi içeren standart bir yöntemdir. En yaygın bilgilendirme biçimi, itfaiyeciler ve acil tıbbi hizmet ekipleri için geliştirilen ve “Kritik Olay Stres Yönetimi” nin (CISM) bir parçası olan “Kritik Olay Stres Bilgilendirmesi”dir. Bilgilendirme travmatik olayı takiben 4-30 kişilik gruplar halinde yapılır ve genellikle 2 ila 3 saat sürer [1].

Farklı çalışmalar, standart bilgilendirme yaklaşımı, müdahalenin erken noktası, bu tür tartışmalar sırasında grup ortamlarında semptomlara ve akran baskısına odaklanan çelişkili bulgular göstermektedir [39]. Hatta bazı çalışmalar, bilgilendirme sonrasında TSSB semptomlarının alevlendiğini bulmuştur [40][41]. Bu nedenle, bilgilendirmeler [1]:

  • kişinin tepkisinin aşırı koşullara normal bir tepki olduğu mesajına odaklanmalıdır;
  • sadece gönüllü olarak yürütülmelidir;
  • ideal olarak, insanlar yüksek pretravmatik zorlanma ve risk faktörlerinin yanı sıra dissosiyatif semptomlar gösterdiğinde yapılmamalıdır;
  • tip-II-travma ile yapılmamalıdır; ve
  • Psikotravmatoloji bilgisine sahip kişiler tarafından yürütülmelidir

Çalışanlara travmatik stres yanıtları, TSSB ve Akut Stres bozukluğu, yas süreçleri ve etkin tedavi olanakları hakkında bilgi içeren psikoeğitim sağlanmalıdır [42].

Travmatik olayın ilk atağı azaldığında, gelişen semptomların taranması makul görünmektedir. İlk dört haftadaki hafif semptomlar sadece “dikkatli bekleme” ve bir ay içinde yeni bir toplantı yapılmasını gerektirir [42].

Travmatik bir olaydan sonra tek semptomları olan çok gergin kişiler için kısa molalar, sıkıntıyı azaltmak ve ortaya çıkan duygusal taleplerden uzak durmak için uygun bir önlemdir [1]. Önleme stratejileri her zaman takip tedavisinin ana planına dâhil edilmelidir. Orta ve uzun vadeli takip bakım olasılığı çok önemlidir.

Tedavi

Aşağıdaki paragraf, TSSB'nin işverenler tarafından harici bir yardım olarak sunulması gereken mevcut tedavi olanaklarının kısa bir özetini vermektedir.

Terapi unsurları, etkinin stabilizasyonu ve düzenlenmesi, travma ve entegrasyonun artmasının yanı sıra yeniden yönlendirmeyi içerir. Özellikle, maruziyet kısmı semptomların düzelmesi ile alakalıdır. Travma odaklı yöntemler, travmaya bağlı kazanılan düşünce ve tutum örüntülerini değiştirmeye çalışırken, maruziyet odaklı terapiler ve biliş odaklı yöntemler olarak sınıflandırılabilir [1]. Semptomların hafifletilmesinde en etkili olanları kısaca şu şekilde açıklanmaktadır [1]:

Exposition (yorumlama) odaklı terapi, travmatik olayın tekrarlanan yaratıcı bir şekilde yeniden canlandırılması ve güvenli ancak kaçınılması gereken durumlar için tekrarlanan bir maruz kalmanın, aşırı bir korku yanıtı almadan travmayı hatırlatan hastanın alışkanlığına yol açtığını varsaymaktadır [43].

Bilişsel işleme terapisi dalgınlık, düşüncelerin bastırılması, algıda seçicilik, kaygıdan kaçınma davranışı ve duyguların uyuşması gibi kaçınma davranışlarını tespit etmeyi ve azaltmayı amaçlamaktadır [44].

EMDR'nin (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - Göz Hareketi Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme) amacı, travmayı yeniden işleyip yeni tedailer kurarken hastayı harici bir ikili uyarana (dokunsal, işitsel) odaklayarak travmanın parçalanmış anılarını bütünleştirmektir [45].

TSSB'nin farmakoterapisi sadece psikoterapiye bir tamamlayıcıdır ve sadece şiddetli hiperözel, panik atak ve depresyon belirtileri olduğunda endikedir. Sakinleştiriciler hastaya sadece nadir durumlarda verilmelidir.

Rehabilitasyon

Tedavi sonrası ve rehabilite edici önlemler çoğunlukla travmatik bir olayın ardından bilgi, tavsiye ve daha fazla yardım sağlayarak aile bakımını [21][27]; işe kademeli olarak yeniden entegrasyonu kolaylaştıran ve deneyimli meslektaşların konuşma önerilerini içeren istihdam sonrası stratejileri içerir [21].

Akran grubu üyeleri ve akrabaları tarafından gerçekleştirilen çalışmanın takdir edilmesi travmatik olaylarla başa çıkmada temel bir bileşendir [1][21].

Yıllık tıbbi muayenelerle sağlık gözetimi ve semptomların izlenmesi de rehabilitasyon bakımının bir parçasıdır. Stres aşılama eğitimi mesafe ayarlama tekniklerini, öz-farkındalık ve duyguların ele alınmasına yönelik hayal gücü egzersizlerini geliştirmek için uygulanabilir [1]. Kasların gevşetilmesi ve derin nefes alma gibi başa çıkma becerileri sağlayarak insanların kontrolden çıkmadan endişelerini ve streslerini yeterince erken yönetmelerine yardımcı olunabilir. Örgütsel düzeyde sağlanan psikososyal önlemler için kalite standartlarının geliştirilmesi ve kriz müdahalesinin uzun vadeli tedavilerle işbirliği gibi tedavi hizmetlerinin sisteme bağlanması, TSSB ile ilgili etkili bir sağlık hizmetinin kurulmasını sağlamak için gerekli görünmektedir.

Halka verilen bilgilerin türünü ve kapsamını dozlamak ve ayrıca alan personelini zorlayabilecek potansiyel kritik reaksiyonları düzenlemek için kitle iletişim araçlarıyla işbirliği yapmak kuruluşun görevidir [21].

Özet ve sonuç

Duygusal gerginliğe stres tepkileri; kişinin başa çıkma becerilerini ve kaynaklarını aşan, uygun önleme, tedavi ve rehabilitasyon önlemleriyle geri yüklenmesi gereken aşırı travmatik olaylara normal bir tepkidir.

Özellikle risk altındaki meslek gruplarında, önleme stratejileri TSSB gelişmesinin önlenmesi konusunda önemlidir. Bu stratejiler, risk faktörleri ve personel seçimi, görevlerin hazırlanması, kurumsal kültürün psikolojik bilgilendirmeleri ve özellikleri ile sosyal destek ve takdir için tarama alanlarını etkilemektedir.

Kaynaklar

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 Maercker, A. ‚Posttraumatische Belastungsstörungen, Springer Verlag, Berlin, 2009.
  2. 2.0 2.1 2.2 Clohessy, S., Ehlers, A., ‘PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance workers‘, British Journal of Clinical Psychology, 38, 1999, pp. 251-265.
  3. 3.0 3.1 WHO – World Health Organisation, ICD-10 , International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems, Tenth Revision, World Health Organization, 1994.
  4. Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Gusman, F.D., Charney, D.S., Keane, T.M. ‘The development of a clinician-administered PTSD scale’, Journal of Traumatic Stress, 8, 1995, pp. 74-90.
  5. Breslau, N., Kessler, R.C., Chilcoat, H.D., Davis, G.C., Andreski, P. ‘Trauma and post-traumatic stress disorder in the community’, Archives of General Psychiatry, 55, 1998, pp. 632-636.
  6. Maercker, A., Forstmeier, S., Wagner, B., Glaesmer,H., Brähler,E. ‘Posttraumatische Belastungsstörungen in Deutschland: Ergebnisse einer gesamtdeutschen epidemiologischen Untersuchung‘, Nervenarzt, 5, 2008, pp. 577-586.
  7. 7.0 7.1 Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson,C.B. ‘Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey’, Archives of General Psychiatry, 52, 1995, pp. 1048-1060.
  8. Perkonigg, A., Kessler, R.C., Storz, S., Wittchen, H.U. ‘Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: Prevalence, risk factors and comorbidity’, Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 2000, pp. 45-59.
  9. Wittchen, H.-U, Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., Olesen, J., Allgulander, C., Alonso, J., Faravelli, C., Fratiglioni, L., Jennum, P., Lieb, R., Maercker, A., van Os, J., Preisig, M., Salvador-Carulla, L., Simon, R., Steinhausen, J.-C. ‘The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010’, European Neuropsychopharmacology, 21, 2011, pp. 655–679.37
  10. Kessler, R.C. (Ed.), The WHO World Mental Health Surveys: Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders, Cambridge University Press, New York, 2008.
  11. Wittchen, H.-U., Jacobi, F. ‘Size and burden of mental disorders in Europe - a critical review and appraisal of 27 studies’. European Neuropsychopharmacology, 15 (4), 2005, pp. 357–376.
  12. Eurofound – European Foundation for Improving Living and Working Conditions, Fourth European Working Conditions Survey, Publications Office of the European Union, Luxembourg, 2009.
  13. Poster, E.C., Ryan, J. ‘A multiregional study of nurses‘ beliefs and attitudes about work safety and patient assault’, Hospital and Community, 45, 1994, pp. 1104-1108.
  14. Guterman, N.B., Jayaratne, S., Gargal, D. Workplace violence and victimization experienced by social workers: A cross-national study of Americans and Israelis, In: Van den Bos, G.R., Bulatao, E.Q. (eds.), Violence on the job. Identifying risks and developing solutions. American Psychiatric Association, Washington DC, 1996, pp.175-188.
  15. Adriaenssens, J., de Gucht, V., Maes, S., ’The impact of traumatic events on emergency room nurses: Findings from a questionnaire survey’, International Journal of Nursing Studies, 49, 2012, pp.. 1411–1422.
  16. Teegen, F., Yasui, Y., ‚Traumaexposition und Posttraumatische Belastungsstörung bei dem Personal von Rettungsdiensten‘, Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 21, 2000, pp. 65-83.
  17. Berger, W., Coutinho, E.S., Figueira, I., Marques-Portella, C., Luz, M.P., Neylan, T.C., Marmar, C.R., Mendlowicz, M.V. ‘Rescuers at risk: a systematic review and meta-regression analysis of the worldwide current prevalence and correlates of PTSD in rescue workers’, Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, 2012, pp. 1001–1011.
  18. Teegen, F., Müller, J., ‚Traumaexposition und Posttraumatische Belastungsstörung bei Pflegekräften auf Intensivstationen‘, Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie, 50, 2000, pp. 384-390.
  19. Raphael, B., Singh, R., Bradbury, B., Lambert, F. ‚Who helps the helpers? The effects of a disaster on the rescue workers’,. Omega, 14, 1983/84, pp. 9-20.
  20. 20.0 20.1 Teegen, F., Domnick, A., Heerdegen, M., ‚Hochbelastende Erfahrungen im Berufsalltag von Polizei und Feuerwehr: Traumaexposition, Belastungsstörungen‘, Bewältigungsstrategien. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 29, 1997, pp. 583-599.
  21. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 21.13 21.14 21.15 21.16 21.17 Teegen, F. Posttraumatische Belastungsstörungen bei gefährdeten Berufsgruppen: Prävalenz - Prävention – Behandlung, Huber, Bern, 2003.
  22. Kopel, H., Friedmann, M., ‘Posttraumatic symptoms in South African police exposed to violence’, Journal of Traumatic Stress, 10, 1997, pp. 367-317.
  23. McFarlane, A.C., Williamson, P. Barton, A.C., ‘The impact of traumatic stressors in civilian occupational settings’, Journal of Public Health Policy 30, 2009, pp. 311-327.
  24. DeBoer, C., Steffgen, G., Bollendorff, C. ‚Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Bankangestellten nach einem Überfall‘, Arbeitsmedizin, Sozialmedizin, Umweltmedizin, 34, 1999, pp. 315-319.
  25. Teegen, F., Grotwinkel, M., ‚Traumatische Erfahrungen und Posttraumatische Belastungsstörungen bei Journalisten. Eine internet-basierte Studie‘, Psychotherapeut, 46, 2001, pp. 169-175.
  26. Davidson, J.R., Hughes, D., Blazer, P.G., George, J.K. ‚’Posttraumatic stress disorder in the community. An epidemiological study’, Psychological Medicine, 21, 1991, pp. 713-721.
  27. 27.00 27.01 27.02 27.03 27.04 27.05 27.06 27.07 27.08 27.09 27.10 27.11 Violanti, J.M., Paton, D., (Eds.) Who gets PTSD? Issues of Posttraumatic Stress Vulnerability, Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 2006.
  28. 28.0 28.1 Regehr, C., Hill, J., Glancy, G.D., ‘Individual predictors of traumatic reactions in firefighters’, Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 6, 2000, pp. 333-339.
  29. 29.0 29.1 Moos, R.H., Holahan, C.J., ‘Dispositional and contextual perspectives on coping: Toward an integrative framework’, Journal of Clinical Psychology, 59, 12, 2003, pp. 1387-1403.
  30. King, D.W., King, L.A., Foy, D.W., Keane, T.M., Fairbank, J.A. ‘PTSD in a National sample of female and male Vietnam veterans: Risk factors, war-zone stressors, and resilience-recovery variables’, Journal of Abnormal Psychology, 108, 1999, pp. 164-170
  31. 31.0 31.1 Haisch, D.C., Meyers, L.S., ‘MMPI-2 assessed posttraumatic stress disorder related to job stress, coping, and personality in police agencies’, Stress and health, 20, 2004, pp. 223-229.
  32. McFarlane, A.C., Risk factors for the acute biological and psychological response to trauma, In: Yehuda, R. (ed.), Risk factors for posttraumatic stress disorder ,American Psychiatric Association, Washington DC, 1999, pp.163-190.
  33. 33.0 33.1 Brewin, C.R., Andrews, B., Valentine, J.D. ‘Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults‘, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 2000, pp. 748-766.
  34. Pieper, G., Maercker, A., ‘Männlichkeit und Verleugnung von Hilfsbedürftigkeit nach berufsbedingten Traumata‘, Verhaltenstherapie, 9, 1999, pp. 222-229.
  35. Ursano, R.J., Gringer, T.A., McCaroll, J.E. ‚Prevention of post-traumatic stress. Consultation, training, and early treatment, In: van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., Weisaeth, L. (eds.), Traumatic Stress. The effects of overwhelming experience on mind, body, and society , Guilford New York, 1996,. pp. 441-462.
  36. Violanti, J.M., ‘Stress patterns in police work: A longitudinal analysis’, Journal of Police Science and Administration, 11, 1983, pp. 211-216.
  37. Paton, D., Jackson, D., ‘Developing disaster management capability: An assessment centre approach’, Disaster Prevention and Management, 11, 2002, pp. 115-122.
  38. Helmerichs, J., Psycho-soziale Notfallversorgung im Großschadensfall und bei Katastrophen, In Lasogga, F., Gasch, B.,(eds.), Notfallpsychologie. Ein Lehrbuch für die Praxis,. Springer, Berlin, 2008, pp. 371-388.
  39. Bolwig, T.G., ‚Debriefing after psychological trauma‘, Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 1998, pp. 169-170.
  40. Brauchle, G., Juen, B., Beck, T., Effizienz von Debriefings. In Schönherr, C., Juen, B., Brauchle, G., Beck, T. & Kratzer, D. (edes), Belastungen und Stressverarbeitung bei Einsatzkräften. Aktuelle Forschungsergebnisse der Arbeitsgruppe Notfallpsychologie der Universität Innsbruck , Studia Universitätsverlag, Innsbruck, 2005, pp. 39-47.
  41. Bisson, J.I., Jenkins, P.L., Alexander, J., Bannister, C., ‘Randomized controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma’, British Journal of Psychiatry, 171, 1997. pp. 78-81
  42. 42.0 42.1 NICE - National Institute of Clinical Excellence, (Post-traumatic stress disorder – the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care, National Clinical Practice Guideline No 26, Gaskell & the British Psychological Society, London, 2005. Available at: [1]
  43. Resick, P.A., Calhoun, K.S. Posttraumatic stress disorder. In Barlow, D.H. (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, 3rd edition Guilford Press, New York, NY, 2001, pp. pp. 60-113.
  44. Williams, M., Cahill, S., Foa, E., Psychotherapy for Post-Traumatic Stress Disorder. In Textbook of Anxiety Disorders, , In: Stein, D., Hollander, E., Rothbaum, B (eds.), American Psychiatric Publishing, Second Edition, 2010.
  45. Shapiro, F., Forrest, M., EMDR, Basic Books, New York, 1997.

Daha fazla bilgi için bağlantılar

Javidi, H., Yadollahie, M. ‘Post-traumatic Stress disorder’, International Journal of Occupational and Environmental Medicine, 3 (1), 2012. Available at: [2]

Kindta, M., Engelhard, I.M. ‘Trauma processing and the development of posttraumatic stress disorder’, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 2005, pp. 69–76.

Bronisch, T. ‘History of the diagnosis of a Posttraumatic Stress Disorder’ , Psychotherapie 15. Jahrg. , 15 (2), 2010, pp. 195-203. Available at: [3]

Breslau, N., Anthony, J.C. ‘Gender Differences in the Sensitivity to Posttraumatic Stress Disorder: An Epidemiological Study of Urban Young Adults’, Journal of Abnormal Psychology, 116 (3), 2007, pp. 607–611.

Iennaco, J., Dixon, J., Whittemore, R., Bowers, L. ‘Measurement and Monitoring of Health Care Worker Aggression Exposure’ , OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing, 18 (1), 2013, Manuscript 3.

Martin, M., Marchand, A., Boyer, R., Martin, N. 'Predictors of the Development of Posttraumatic Stress Disorder Among Police Officers', Journal of Trauma & Dissociation,10 (4), 2009, pp. 451 — 468.

Collins, P.A., Gibbs, A.C.C. ‘Stress in police officers: a study of the origins, prevalence and severity of stress-related symptoms within a county police force’, Occupational Medicine, 53, 2003, pp. 256–264.

Zeev, K., Iancu, I., Bodner, E. ‘A review of psychological debriefing after extreme stress’. Psychiatric Services, 52 (6), 2001, pp. 824-827.


Contributors

aydemir